Травматические повреждения конечностей. Экспедиционная медицина и выживание

В связи с анатомическими особенностями и положением плечевой сустав чаще других суставов подвергается различным травмам: ушибы, повреждения связок, разрывы сухожилий, вывихи, переломы.

Ушибы плечевого сустава

Клиническая картина. Пострадавший жалуется на сильные боли в плечевом суставе. Движения возможны, но ограничены из-за болезненности. При значительной травме отмечаются кровоизлияние и припухлость, достигающие иногда больших размеров. Гематома постепенно опускается вниз, распространяясь до локтевого сустава и ниже. При кровоизлиянии в полость сустава отмечается его напряжение при ощупывании, зыбление. На рентгенограмме суставная щель расширена. Ушиб необходимо дифференцировать от повреждения связочного аппарата, вывиха и перелома шейки плечевой кости.
Лечение. При легких степенях ушиба специального лечения обычно не требуется. При наличии болей следует на 2-3 дня наложить повязку Дезо.
При гемартрозе производят пункцию сустава с эвакуацией крови и введением в его полость 20 мм 1% раствора новокаина. Со 2-3-го дня назначают УВЧ-терапию и ЛФК. При тяжелых ушибах трудоспособность восстанавливается через 2-3 нед.

Повреждения связок

Повреждения связок плечевого сустава возникают при падении на вытянутую и отведенную руку. Повреждения могут осложняться разрывом сухожилий, надрывом или разрывом суставной сумки.
Клиническая картина характеризуется острыми болями в суставе при движениях, местно ощущается болезненность, имеются припухлость тканей и нередко кровоподтек. На рентгенограмме изменений нет.
Лечение. В легких случаях повреждения связок (надрывы) несколько раз через 1-2 дня в околосуставные ткани вводят 20 мл 1 % раствора новокаина и на 5 дней осуществляют иммобилизацию повязкой Дезо. С 5-б-го дня проводят восстановительное лечение. В тяжелых случаях (разрывы) осуществляют иммобилизацию на отводящей шине в течение 7-8 дней. С 14-го дня вводят стекловидное тело, алоэ, проводят курс пи-рогеналотерапии.

Разрывы сухожилий

Клиническая картина. Разрыв сухожилий в области плечевого сустава может наступить при прямой травме и сильном внезапном сокращении мышц (сгибание в локтевом суставе, подъем тяжести вверх рывком). Этот вид травмы наблюдается у людей в среднем и особенно в пожилом возрасте, когда возникают дегенеративные изменения в тканях. Чаще всего наступает разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча и сухожилия надостной мышцы. В момент разрыва сухожилия двуглавой мышцы плеча больные испытывают сильную боль. При осмотре имеются припухлость тканей, кровоподтек. После уменьшения отека выясняется, что при сгибании предплечья двуглавая мышца сокращается только в нижнем отделе, в верхней части мышцы имеется западение. Лечение в этом случае только хирургическое.
При разрыве сухожилия надостной мышцы возникает сильная боль, отдающая в середину плеча, отведение конечности резко ограничено. Больные в течение длительного времени испытывают боли, функция конечности нарушается. При ощупывании плеча наибольшая болезненность определяется в области большого бугра плечевой кости.
Консервативное лечение возможно только при неполном разрыве. При оказании помощи пострадавшему производят анестезию места наибольшей болезненности 20 мл 1 % раствора новокаина и руку иммобилизуют на отводящей шине 4 нед, затем проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
В случаях полного разрыва сухожилия показана операция, которая может быть выполнена под проводниковой анестезией или наркозом. Положение больного - на спине с подушечкой под оперируемым плечевым суставом. Разрез имеет дугообразную форму и начинается от наружного конца ости лопатки, доходит до акромиально-ключичного сочленения и спускается по брюшку дельтовидной мышцы на протяжении 5 см. Тупо проникают между ее волокнами (подкрыльцовый нерв проходит ниже).
Скальпелем вскрывают акромиально-ключичное сочленение и долотом иссекают акромион. Освобожденную остеопластическим способом часть дельтовидной мышцы отводят кнаружи, книзу и кпереди, и тогда становится доступной и видимой капсула плечевого сустава с расположенным над ней сухожилием надостной мышцы. Устанавливают место разрыва.
При поперечных разрывах надостной мышцы выдалбливают долотом поперечный канал в плечевой кости, по направлению к анатомической шейке. В дистальном крае канала просверливают 5-6 отверстий диаметром 0,3 см, соединяющих стенку канала с наружной поверхностью плечевой кости. После этого освобожденный конец надостной мышцы фиксируют к освеженному каналу. Это делается шелковыми нитками или тойКой лентой из широкой фасции бедра. Сначала фасцию или нитку проводят через один конец мышцы, завязывают узел, проводят через одно из отверстий в кости, затем - через соседнее отверстие вновь захватывают мышцу и так до конца.
Продольный разрыв обычно наступает по* переднему краю мышцы, там, где она граничит с подлопаточной мышцей по ходу клювовидно-капсульной связки. При больших разрывах надостной мышцы полностью освобождается подлопаточная мышца, которая, притягивая головку книзу и вперед, может вызвать подвывих головки, поэтому продольные разрывы мышцы при оперативном вмешательстве зашивают из того же доступа, что и поперечные. После восстановления мышцы отломок акромиона несколькими швами пришивают к месту, откуда он был взят. Послойно ушивают рану, и руку иммобилизуют на 4 нед гипсовой торакобрахеальной повязкой или шиной ЦИТО в положении отведения руки на 90°. После снятия гипсовой повязки проводят физиотерапевтическое лечение.
Техника восстановления разрывов двуглавой мышцы зависит от локализации повреждения. Чаще повреждается сухожилие длинной головки. Отрыв может быть внутрисуставной, вне-суставной низкий и над суставной ямкой.
Разрез начинается от границы между наружной и средней третями ключицы и спускается книзу по дельтовидно-грудной борозде на расстояние около 8 см. Рассекают плечевую фасцию и проникают в пространство между грудной и дельтовидной мышцами, раздвигают их (одну - кнутри, другую - кнаружи); руку ротируют внутри - в операционное поле выступает разорванное сухожилие. При внесуставном разрыве проксимальный конец не ретрагируется, в то время как дистальный быстро уходит ниже места разрыва. Если оба конца сухожилия можно сблизить, то их сшивают, если это невозможно - дефект следует выполнить сухожильным (из длинной ладонной мышцы) или фасциальным (из мышцы широкой фасции бедра) трансплантатом.
Сухожильный трансплантат зашивают по Беннелю, а фасциальную ленту пришивают отдельными швами сначала к дистальному концу сухожилия, а затем и к проксимальному (мышца должна быть умеренно натянутой). При отсутствии сухожильной проволоки шов можно делать тонким, но крепким шелком. Если имеется ретрагирование проксимального конца сухожилия, то необходимо разрезать крышку над головкой плечевой кости. При отрыве проксимального конца сухожилия лучше всего пришить его к сухожилию короткой головки двуглавой мышцы или имплантировать в клювовидный отросток или в плечевую кость сразу под капсулой.
Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку типа Вельпо со сгибанием в локтевом суставе под углом 70°. Иммобилизация осуществляется 3-4 нед с последующим физиотерапевтическим лечением. В течение 8 нед после операции следует проводить активные движения в локтевом суставе без отягощения.

Вывихи плеча встречаются часто и составляют 50-60% среди всех вывихов. Вывих плеча обычно возникает при падении на вытянутую вперед и отведенную руку. В зависимости от направления действующей силы наступает смещение головки плеча, которое и определяет вид вывиха.
Различают передний, нижний и задний вывихи плеча (рис. 1). Передние вывихи могут быть подклювовидными, подключичными и кнутриклювовидными. Это связано с тем, что суставная сумка в передненижнем отделе легко рвется. Подклювовидные вывихи составляют около 75% всех вывихов плеча.
Значительно реже встречаются нижние вывихи, когда головка плеча смещается в подмышечную впадину. Они составляют около 23%.
Вывих плеча всегда сопровождается разрывом суставной сумки и связок, в некоторых случаях происходит отрыв большого и малого бугра плечевой кости, разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, иногда травмируется сосудистонервный пучок. В результате разрыва подкрыльцового нерва наступает парез или паралич дельтовидной мышцы.
Клиническая картина. При вывихе плеча больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Отмечается вынужденное отведенное положение плеча (больной поддерживает его здоровой рукой). При подкрыльцовом вывихе плечо больной руки кажется удлинившимся, а при подклювовидном- укороченным. Область плечевого сустава на больной стороне по сравнению со здоровой утолщена, резко выделяется акромиальный отросток. Пальпаторно определяется пустая суставная впадина. Головку плеча при переднем вывихе можно прощупать под клювовидным отростком, при нижнем вывихе - в подмышечной впадине. Активные движения невозможны, пассивные- резко болезненны и ограничены. Попытка поднять руку больного или отвести ее вызывает характерное для вывиха пружинящее сопротивление в суставе. Смещенная головка

Рис. 1. Вывихи плеча:
а - передний подклювовидный; б - внутриклювовидный; в - нижний предсустав-ной; г - нижний подмышечный; д - задний

может сдавить сосуды и нервные стволы, вследствие этого возможны сильные боли, судороги в мышцах конечности, парез или паралич нерва, возникает чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев, пульс на лучевой артерии бывает ослабленным или совсем отсутствует. Из нервных стволов чаще повреждается подкрыльцовый нерв, что приводит к нарушению чувствительности кожи над дельтовидной мышцей, парезам и параличам этой мышцы.
Вывих плечевой кости может сопровождаться переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, отрывом большого или малого бугорка плечевой кости, переломом всей головки и шейки плеча.
При сочетании вывиха плеча с переломом хирургической шейки со смещением отломков плечо укорочено и не отведено, отсутствует пружинящее сопротивление, характерное для вывиха. Очень важно своевременно диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом шейки, так как от этого зависит дальнейшая тактика врача.
Обследование больного заканчивается рентгенологическим исследованием, которое уточняет характер вывиха.
Лечение. Диагностированный вывих плеча требует срочного вправления, которое производят под местной анестезией или под наркозом. Перед обезболиванием вводят (взрослым) 1 мл 1% раствора морфина, а затем в полость плечевого сустава- 20 мл 2% раствора новокаина (или 30-40 мл 1% раствора).
Передний и задний вывихи плеча следует вправлять по Кохеру (этот метод противопоказан в пожилом возрасте из-за порозности кости и при переломе шейки плеча, так как может вызвать перелом или расколочение перелома).
Нижний и задний вывихи и сочетание вывиха с переломом хирургической шейки следует вправлять по Джанелидзе и Моту.
Способ Кохера. Техника вправления предусматривает четыре последовательных этапа (рис. 2).

Рис. 2. Вправление вывиха плеча по Кохеру: а, б, в, г - этапы 1-4

Первый этап. Помощник фиксирует плечевой пояс больного обеими руками, положенными на надплечье. Хирург одной рукой захватывает плечо больного над локтем, другой - предплечье над лучезапястным суставом. Руку больного сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая с силой плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышц, прижимают локоть больного к его туловищу. Этим достигается поворот головки плеча кнаружи.
Второй этап. Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья, используемого как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной плоскостью тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Иногда во время этого этапа вывих вправляется.
Третий этап. Не ослабляя вытяжения, медленно продвигают прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху (локоть оказывается впереди грудной клетки). При этом движении обычно головка плеча становится против места разрыва суставной сумки.
Четвертый этап. Предплечье больного кладут на грудную клетку таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. При этом вывих обычно вправляется, на что указывает характерный щелкающий звук. Если вправление не произошло, то все этапы следует повторить снова. После вправления вывиха необходимо произвести контрольную рентгенограмму, наложив гипсовую повязку типа Дезо. Иммобилизация должна осуществляться 2 нед. После снятия гипсовой повязки проводят массаж руки и курс ЛФК.
Способ Джанелидзе. После обезболивания больной ложится на бок со свисающей вывихнутой конечностью, упираясь лопаткой о край стола. Помощник поддерживает голову больного. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью пострадавшей конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну свою руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает предплечье больного у лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба; одновременно другой рукой, охватывающей предплечье больного у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом кнутри. При этом происходит вправление вывиха (рис. 3).
При вправлении по Ю. Ю. Джанелидзе можно видоизменить технику: не выжидать 10-20 мин, а сразу же при наступлений анестезии производить давление в области локтевого сгиба коленкой, перенося тяжесть своего тела, свободная же рука располагается в подмышечной впадине. Вывих удается вправить быстро и атравматично.
Способ Мота. Больного укладывают на спину. Один помощник берется за оба конца простыни, которая подводится со стороны вывихнутой руки под спину, опоясывает грудную клетку и выводится в сторону здорового плечевого сустава; второй помощник одной рукой захватывает плечо над локтевым суставом, а другой - предплечье над лучезапястным суставом, сгибает при этом руку больного в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника производят плавное вытяжение в разные стороны, а хирург ладонью давит на прощупываемую головку плеча в подмышечной впадине. Обычно в момент вправления головки в суставную впадину слышен характерный щелкающий звук (рис. 4).
Способ Купера (Гиппократа). Больной лежит на спине. Хирург садится и производит сильное продольное вытяжение вы-

Рис. 3. Вправление вывиха плеча по Джанелидзе

Рис. 4. Вправление вывиха плечевой кости по Моту

Рис. 5. Вправление вывиха плечевой кости по Гиппократу

вихнутой руки, которую захватывает обеими своими руками над лучезапястным суставом, и одновременно пяткой своей ноги оказывает давление на головку, сместившуюся в подмышечную впадину. Головка плечевой кости при этом вправляется в суставную впадину (рис. 5).

Вывихи предплечья

Вывихи предплечья занимают второе место после вывихов плеча и чаще встречаются у молодых людей. Они могут быть полными и неполными. При неполных вывихах сохраняется частичное соприкосновение суставных поверхностей костей, при полных - не сохраняется. Вывихи обеих костей предплечья кзади (задний вывих) встречаются чаще, чем вывихи обеих костей кпереди (передний вывих). Нередко наблюдаются вывихи предплечья кнаружи, кнутри, расходящийся вывих, а также вывих одной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи. Чрезвычайно редко встречается вывих одной локтевой кости кзади.
Вывихи предплечья возникают под действием прямой и непрямой травмы. Задний вывих происходит при падении на ладонную поверхность руки при полном разгибании ее в локтевом суставе (непрямая травма) и при действии силы на нижнюю часть плеча в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° (прямая травма). Этот вывих сопровождается разрывом передней части суставной сумки, нередко с отрывом сухожилия плечевой мышцы от места своего прикрепления, и переломом венечного отростка.
При вывихе предплечья кнутри и кнаружи возникают тяжелые повреждения мягких тканей, сумки и связочного аппарата.
Клиническая картина. При вывихах предплечья больные жалуются на боли в локтевом суставе и вынуждены поддерживать предплечье здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, видна припухлость тканей и кровоизлияние в них, имеется неопределенная резкая болезненность. При заднем вывихе плечо кажется удлиненным, а предплечье укороченным (как и при расходящемся вывихе), при переднем вывихе наоборот - предплечье кажется удлиненным, а плечо укороченным.
При заднем вывихе ось предплечья (как и при вывихе предплечья кнутри) смещена кнутри или кнаружи (как и при вывихе предплечья кнаружи), предплечье находится в вынужденном положении неполного разгибания под углом 120-140° и несколько пронировано, как и при вывихе головки лучевой кости кзади; при переднем вывихе этот угол открыт кзади. Локтевой отросток резко выступает кзади сразу же ниже дугообразного углубления, головка лучевой кости выступает сзади и снаружи, а нижний (дистальный) конец плеча выступает впереди и больше кнутри локтевого сгиба. Треугольник Гюнтера нарушен за счет расположения локтевого отростка выше мыщелков плеча, как при расходящемся вывихе костей предплечья. В норме треугольник Гюнтера равнобедренный: он образован двумя мыщелками и локтевым отростком.
При переднем вывихе локтевой отросток не прощупывается, а при боковом - он смещен кнутри или кнаружи.
При заднем и переднем вывихах предплечья определяется симптом пружинящего сопротивления, вследствие чего активные и пассивные движения невозможны. При других видах вывихов движения ограничены.
При расходящемся и боковых вывихах костей предплечья локтевой сустав расширен в поперечном направлении. При вывихе предплечья кнутри хорошо прощупывается наружный мыщелок, при вывихе кнаружи - внутренний.
Вывихи предплечья нередко сопровождаются переломом суставных концов наружного мыщелка и лучевой кости в верхней трети.
Рентгенологическое исследование уточняет вид вывиха или подтверждает перелом.
Консервативное лечение. Вправить вывих удается в первые сутки после травмы, в последующие же сделать это чрезвычайно трудно из-за значительного отека тканей. Манипуляция осуществляется под местной анестезией. Для этого в полость локтевого сустава вводят 1% раствор новокаина в количестве 30 см3. Общее обезболивание следует применять для пациентов с выраженной мускулатурой и детей.
Вправление переднего вывиха предплечья и одной лучевой кости кпереди по способу Купера . Пациент лежит на спине с отведенной рукой до уровня надплечья. Хирург встает около стола со стороны вывиха и ставит на табуретку свою ногу (при вывихе правого предплечья - правую, при вывихе левого предплечья - левую), захватывает одной рукой плечо больного в средней трети, а другой - предплечье над лучезапястным суставом и, одновременно упираясь своим коленом в локтевой сгиб больного, производит вытяжение за предплечье и сгибание локтя (рис. 6,а).
Вправление заднего вывиха предплечья. Положение пациента такое же, как при вправлении по Куперу. Хирург встает позади отведенной руки больного и обеими руками охватывает плечо над локтевым суставом таким образом, чтобы большой палец одной руки лежал на сместившемся локтевом отростке, а большой палец другой руки - на головке лучевой кости. Помощник охватывает одной рукой предплечье в нижней трети, а другой - кисть. Затем они одновременно растягивают руку больного, сгибая ее в локтевом суставе, при этом хирург большими пальцами пытается сдвинуть кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости, таким образом вывих устраняется (рис. 6,6).
Вправление вывиха обеих костей кнаружи и кнутри. Для вправления вывиха предплечья кнаружи помощник удерживает плечо больного, хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой вначале производит давление на верхнюю часть предплечья книзу, кнаружи и кзади, а затем супинирует предплечье и толкает его верхнюю часть вокруг наружного мыщелка плеча. Вслед за этим предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 80°, не сдавливая отечные мягкие ткани.
При вправлении вывиха предплечья кнутри один помощник удерживает плечо больного за подмышечную впадину, хирург в это время одной рукой производит вытяжение за предплечье, а другой рукой производит давление на верхнюю часть предплечья кнаружи. При вправлении слышен щелчок. Затем предплечье сгибают в локтевом суставе и фиксируют гипсовой повязкой- лонгетой на 5-10 дней (как при переднем и заднем вывихах).
Вправление расходящихся вывихов костей предплечья. Помощник врача удерживает плечо больного за подмышечную впадину, а хирург одной рукой производит вытяжение за предплечье. При переднезаднем вывихе (локтевая кость сзади, а лучевая- кпереди от внедрившихся между ними мыщелков пле-

Рис. 6. Вправление вывиха предплечья:
а - переднего по способу Купера; б - заднего

ча) вначале вправляют локтевую кость (как при заднем вывихе предплечья; давление большим пальцем производят только на локтевой отросток). После вправления вывиха локтевой кости вправляют вывих головки лучевой кости. Для этого производят вытяжение за предплечье выпрямленной в локтевом суставе руки, пронируют предплечье и приводят руку к грудной клетке. Затем, оказывая давление на головку лучевой кости кнаружи, сгибают руку в локтевом суставе и супинируют предплечье.
При втором варианте (обе кости расположены по бокам от внедрившихся между ними мыщелков плеча) вправление осуществляют так же, как и три вывихе предплечья кнутри или кнаружи.
Вправление невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья. Причиной возникновения невправимых и застарелых вывихов плеча и предплечья может быть интерпозиция мягких тканей между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки (при вывихе плечевой кости и костей предплечья), интерпозиция сухожилий при вывихе предплечья, а также несвоевременная диагностика вывиха. Одной из причин безуспешных попыток вправления вывиха плеча обычно бывает нависание части суставной сумки, оторвавшейся от шейки плеча лад суставной впадиной.
При невправимом вывихе плеча производят описанную ниже операцию под наркозом. Для этого разрезают ткани, идущие ло переднему краю дельтовидной мышцы. После выделения этой части суставной сумки вывих легко вправляется; суставную сумку внутрикостными швами подшивают к верхней части.анатомической шейки «плеча в натянутом состоянии. Так поступают с любым участком суставной сумки, находящейся в интерпозиции; если вправлению препятствовало сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, то его выделяют и укладывают на свое место. При вывихах, осложненных переломами, лроизводят остеосинтез. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки под углом 30-40°.
При застарелых вывихах плеча производят вправление под наркозом. В случае легкого повторного вывиха необходимо «фиксировать головку плеча двумя перекрещивающимися спицами, проведенными сверху через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча.
В случае неудавшегося вправления показано оперативное лечение, как при невправимом вывихе плеча. При невправимых вывихах предплечья следует как можно раньше осуществить операцию. В случаях застарелого вывиха у взрослых хирургическое вмешательство, к сожалению, дает плохие результаты: уже через 2-4 нед после травмы образуется плотная рубцовая ткань и оссификаты, заполняющие костные ямки. У детей при застарелых вывихах показано только оперативное лечение. У пожилых людей, если отсутствуют боли и нет значительных функциональных нарушений, при невозможности закрытого вправления операция может быть нецелесообразной. Людям, занимающимся физическим трудом, когда нужна большая сила руки, целесообразен артродез или артропластика.
Открытое вправление вывиха предплечья. Начинают разрез на 6-7 см выше локтевого отростка, спускаются до него, затем поворачивают кнаружи, к латеральному мыщелку, опять поворачивают вниз по предплечью и ведут еще на протяжении около 5 см. Разрез кожи получается слегка дугообразный. Рассекают ткани и обнажают сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Во избежание послеоперационной контрактуры из апоневроза выделяют высокий треугольный лоскут основанием, обращенным к локтевому отростку. Продольным разрезом проникают через мышечные волокна к кости на всем протяжении кожного разреза, после чего с обеих сторон отростка поперек рассекают волокна и выделяют суставные концы, предварительно выделив локтевой нерв в своей бороздке. Производят вправление вначале лучевой кости, а затем локтевой, проверяют движения, сгибают руку на угол 90° в локтевом суставе и послойно ушивают ткани (удлинив сухожилие трехглавой мышцы плеча). Рука иммобилизуется разрезной гипсовой повязкой на 8-10 дней. Затем больные занимаются лечебной гимнастикой и проходят курс физиотерапевтического лечения; иммобилизацию осуществляют лонгетой до 2-3 мес после операции.

Хирургическое лечение привычных вывихов плеча

Метод Хитрова и Краснова. Следует применять общее обезболивание. Больной лежит на спине. Разрез начинается от границы между наружной и средней третьей ключицы и продолжается по бороздке между дельтовидной и большой грудной мышцами до самой дистальной части дельтовидной мышцы. Рассекают ткани, V. cephalica отводят кнутри и тупым путем проникают между мышцами к капсуле сустава и сухожилию длинной головки двуглавой мышцы. Затем выделяют это сухожилие. По методу Хитрова (рис. 7, а) плечо поворачивают кнаружи, а это сухожилие 1 фиксируют в костном желобе 2 плечевой кости погружающими шелковыми швами непосредственно под местом прикрепления нижнего края капсулы и края подключичной мышцы. По методу Краснова сухожилие 1 помещают под расщеп большого бугра 2 (рис. 7, б).
Метод Фридланда. Оперативный доступ такой же, как и при операции по Хитрову. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с ее внутренней стороны, сверлом диаметром 4 мм делают сквозное отверстие. Заранее приготовленную аутоленту длиной 25 см и шириной 2-3 см из широкой фасции бедра проводят через это1 канал в шейке плечевой кости и, подтянув концы, подшивают: один конец к акромиону 3, а другой - к клювовидному отростку 4. Затем наружный и внутренний края ленты подшивают к подлежащим частям суставной капсулы (рис. 7, в). Этой операцией создаются две дополнительные связки: акромиально- и клювовидно-плечевая. Выход из операции обычный.

Рис. 7. Методы хирургического лечения привычного вывиха плеча:
а, б - метод Хитрова и Краснова; в - метод Фридланда; г - метод Вайнштейна

Метод Вайнштейна. Разрез тканей тот же. Тупым путем проникают между обеими мышцами, затем обнажают клювовидный отросток с прикрепленными к нему короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и малой грудной мышцами. Под ними расположена подлопаточная мышца. Клювовидный отросток вместе с прикрепленными к нему первыми двумя мышцами отсекают и оттягивают книзу, и тогда хорошо обнажается передняя поверхность подлопаточной мышцы. Подлопаточную мышцу 2 вместе с капсулой рассекают лестнично в горизонтальном направлении. Затем вскрывают канал длинной головки двуглавой мышцы и, выделив ее сухожилие 1, перебрасывают его под место рассечения подлопаточной мышцы. Сухожилия длинной головки двуглавой мышцы фиксируют в складке капсулы несколькими шелковыми швами, а мышцу ушивают с удлинением над складкой капсулы (рис. 7,г). После операции по поводу вывиха накладывают заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и сгибания в локтевое суставе под углом 90°. Дополнительно лонгету укрепляют гипсовой повязкой типа Дезо. Иммобилизация осуществляется 5 нед. Затем следует восстановительный период с физиотерапевтическим лечением и ЛФК.

Повреждения ключицы и лопатки

Вывихи акромиального и грудного конца ключицы возникают чаще всего в результате прямого действия травмы при падении в упор на плечевой сустав или в упор на локоть. Вывих сопровождается разрывом связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения и клювовидно-ключичной связки.
При вывихе грудинного конца ключицы разрываются грудино-ключичная и реберно-ключичная связки, в некоторых случаях внутрисуставной диск отрывается от своего ложа или ущемляется между суставными поверхностями.
Клиническая картина. При вывихе акромиального или грудного конца ключицы пострадавший из-за болей в области сочленений, где имеются деформация, припухлость тканей, иногда кровоподтек, старается держать руку в положении приведения. Пальпаторно определяется выпирающий под кожей акромиальный и грудной конец ключицы. При надавливании на выпирающий конец вывих вправляется, при прекращении давления он вновь появляется. В этом случае говорят о симптоме клавишей. При загрудинном вывихе грудного конца ключицы западают ткани. При вызывании этого симптома может быть крепитация. В таких случаях имеется переломовывих в сочленении. Объем движений в плечевом суставе ограничен. Рентгенологическое исследование следует производить с отягощением
руки в вертикальном положении (для акромиально-ключичного сочленения).
Лечение. При неполном и полном разрыве ключичноакромиального сочленения имеется возможность консервативным путем добиться его восстановления.
При поступлении таких больных производят анестезию сочленения 1% раствором новокаина в количестве 5 см3^ Вывих акромиального конца ключицы вправляют повязкой Сальникова (рис. 8) или руку иммобилизуют шиной ЦИТО в положении отведения под углом 90° и противопоставле-

Рис. 8. Методы консервативного и оперативного лечения вывиха акромиального конца ключицы

ния под углом 20°, над акромиальным концом ключицы укрепляют винтовой пелот А. Н. Шимбарецкого и его подкручиванием устраняют подвывих ключицы (определяется контрольным рентгеновским снимком).
Для восстановления функции периферических суставов руки назначается лечебная физкультура, которой начинают заниматься со 2-го дня, а для плечевого сустава - через 4 нед.
Больным, которые занимались до травмы тяжелым физическим трудом, через 3 мес можно вернуться к прежней работе..
При разрыве грудино-ключичного сочленения после местной анестезии производят вправление ключицы, разводя плечевые суставы назад и фиксируя их восьмиобразной повязкой на 3- 4 нед (разрыв обязательно контролируют рентгеновским снимком). К сожалению, этот метод дает повторные вывих и подвывих. В этом случае приходится прибегать к оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение разрывов акромиально-ключичного и грудино-ключичного сочленении

Скрепление акромиально-ключичного сочленения спицами закрытым способом производится под местной анестезией. Больной лежит на спине с валиком под надплечьями и плечевыми суставами. Помощник врача пальцами одной руки устраняет вывих акромиального конца ключицы и удерживает ее, а другой рукой фиксирует локтевой отросток. Хирург через акромион и акромиальный конец ключицы электродрелью проводит две спицы снаружи кнутри. При правильном введении исчезает симптом клавишей, а на рентгенограмме соотношения этих суставных концов становятся нормальными (рис. 9). Эта операция должна быть сделана в первые 2-3 дня после травмы.
Восстановление ключично-акромиального сочленения по Беннелю проводят под общим обезболиванием. Больной лежит на спине полубоком. Эполетным разрезом длиной 12 см открывают доступ к акромиально-ключичному сочленению, выделяют суставные концы и акромион. Электродрелью просверливают одно отверстие в акромиальном отростке и два в ключице (в 1 см от края суставной поверхности). Через эти отверстия проводят толстую шелковую нить, натертую парафином, которая проходит сверху вниз через отверстие в акромиальном отростке и снизу вверх через наружное отверстие в ключице, а затем иглой Дешана эту нить проводят изнутри кнаружи под клювовидный отросток. Конец нити, выведенный из-под клювовидного* отростка, проводят снизу вверх через второе отверстие в ключице. Оба свободных конца нити натягивают и завязывают хирургическим узлом (симптом клавишей при этом исчезает) (рис. 10). Рану послойно ушивают. Иммобилизацию руки осуществляют торакобрахиальной гипсовой повязкой 4 нед (в подмышечную впадину вложен валик, рука согнута в локтевом суставе и несколько оттянута назад). По истечении этого срока гипс снимают, иммобилизация руки продолжается на косынке, больной занимается ЛФК.

Рис. 9. Скрепление спицей акромиально-ключичного сочленения

Рис. 10. Восстановление акромиально-ключичного сочленения по Беннелю

Больной лежит на спине с валиком под верхнегрудным отделом позвоночника так, чтобы плечевые суставы были развернуты назад. Анестезия местная. Горизонтальным разрезом тканей 4-5 см открывают доступ к грудино-ключичному сочленению, выделяют суставные концы, устраняют вывих и фиксируют их. Скрепление можно производить двумя спицами, вводимыми в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и вперед (рис. 11,а), или использовать для этих целей узкую полоску из широкой фасции бедра и шелковую нить. Шовный материал проводят через отверстия в суставных концах и завязывают при правильном соотношении суставных поверхностей. При использовании первого варианта просверливают по два отверстия в каждом суставном конце, отступив на 2 см от края (рис. 11,6), при втором варианте просверливают также по два отверстия, которые должны пройти через всю толщу ключицы и грудины спереди назад (рис. 11, в). Дальнейшее ведение больного такое же, как и после восстановления акромиально-ключичного сочленения.

Рис. 11. Восстановление грудино-ключичного сочленения:
а - шелковой витью; 6 - шелковой нитью и полоской из широкой фасции бедра;
в - двумя спицами

Переломы ключицы

Переломы ключицы довольно частый вид травмы. Они возникают при падении на боковую поверхность плеча или под влиянием прямого удара, в результате чего ключица ломается в средней трети или на границе наружной и средней трети. Эти переломы могут иногда сопровождаться повреждением сосудисто-нервного пучка плевры. При острых костных отломках повреждается кожа.
Клиническая картина. Пострадавшего доставляют в лечебное учреждение с иммобилизацией руки кольцами или восьмиобразной повязкой. При снятии иммобилизации рука пострадавшего приведена, и он здоровой рукой поддерживает ее за предплечье. Имеется припухлость тканей, иногда кровоподтек, надплечье укорочено, определяются резкая болезненность и крепитация отломков. Заканчивая осмотр, необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и чувствительность в руке. Рентгеновский снимок уточняет характер перелома.
Лечение. При переломах ключицы без смещения отломков или с незначительным смещением, при сильных болях следует произвести анестезию 10 см3 1% или 2% раствором новокаина, а затем наложить восьмиобразную или гипсовую повязку типа Дезо, оставив свободными всю медиальную и среднюю трети ключицы (гипсовая повязка должна обязательно иметь гипсовый пелот через здоровое надплечье).
При переломах со смещением отломков после анестезии производят репозицию отломков и иммобилизацию на шине Кузьминского (рис. 12) или восьмиобразной повязкой, дополненной гипсовой повязкой типа Дезо с гипсовым пелотом через здоровое надплечье. Можно применять также треугольник Кузнецова или шину Крамера, которую подводят в подмышечную впадину, приподнимая больное надплечье, и закрепляют гипсо-

Рис. 12. Шина Кузьминского для лечения переломов ключицы

выми бинтами к грудной клетке и здоровому надплечью; эту повязку обязательно дополняют восьмиобразной повязкой. При удавшейся репозиции иммобилизацию продолжают 5-6 нед, а затем, учитывая рентгенологические данные, больной занимается ЛФК, рука в восстановительный период может быть иммобилизована косынкой.
Если имеется интерпозиция мягких тканей или костного осколка, а сопоставить отломки не удается, показано оперативное лечение.
При поступлении больного с открытым переломом и повреждением сосудистого пучка в экстренных случаях операция показана сразу же.
Остеосинтез ключицы. Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Операция производится под общей или местной анестезией. Продольным разрезом длиной до 6 см обнажают место перелома, выделяют отломки, а затем скрепляют металлическими фиксаторами. При поперечных переломах лучше применять штифт, при оскольчатых - проволоку или пластин-ку. Штифт вводят в рассверленное отверстие в кортикальном слое медиального отломка, а затем продвигают его до места перелома. Отломки репонируют, и штифт продвигают на 4 см в периферический отломок, центральный конец штифта скусывают, если он выступает из кости более чем на 1 см и поднимает кожу. При остеосинтезе проволокой целесообразно делать обвивные и интраоссальные проволочные швы. Операция заканчивается послойным ушиванием раны и наложением гипсовой повязки типа Дезо.

Переломы лопатки

Переломы лопатки возникают при прямом ударе или падении на локоть при отведенном плече. В зависимости от анатомической локализации различают продольные и поперечные переломы тела лопатки, переломы анатомической и хирургической шеек, переломы суставной впадины, переломы ости лопатки, переломы верхневнутреннего и нижнего углов лопатки и переломы акромиального и клювовидного отростков.
Переломы шейки лопатки иногда сопровождаются повреждением подкрыльцового нерва, а, значит, и парезом дельтовидной мышцы.
Клиническая картина. При переломах лопатки рука больного приведена. Переломы шейки лопатки со смещением отломков сопровождаются деформацией плечевого сустава за счет выступания плечевого отростка и смещения плечевого сустава кпереди или реже - кзади. Имеется болезненность в области шейки лопатки и крепитация отломков в этой области, активные движения в плечевом суставе невозможны из-за боли. Для переломов тела лопатки характерны симптомы любого перелома. Значительный массив мышц затрудняет обследование.
При переломах суставной впадины имеется картина гемартроза, активные движения в плечевом суставе резко ограничены, пассивные - возможны, но не в полном объеме, нагрузка по оси болезненна.
Перелом акромиального отростка лопатки характеризуется признаками любого перелома и иногда может сочетаться с разрывом акромиально-ключичного сочленения.
При переломе клювовидного отростка имеется резкое снижение силы двуглавой мышцы плеча.
Лечение. При поступлении больного производят местную анестезию. При переломах суставной впадины без смещения отломков, но со смещением шейки лопатки необходимо наложить скелетное вытяжение в положении отведения за локтевой отросток на 4 нед. Через 2 нед больной должен заниматься ЛФК для плечевого сустава. После снятия вытяжения проводится курс массажа.
При переломах акромиального отростка со смещением отломков следует осуществлять иммобилизацию 4 нед на отводящей шине ЦИТО с фиксацией на 10° назад от фронтальной плоскости, а при переломах клювовидного отростка - с фиксацией вперед на 80° и сгибанием в локтевом суставе под углом 90°. В остальных случаях осуществляют иммобилизацию повязкой типа Дезо.

Переломы плечевой кости происходят в области проксимального (верхнего) конца (до хирургической шейки включительно), диафиза и дистального (нижнего) конца (от надмы-щелковой области и ниже).
В области проксимального конца могут быть переломы головки, анатомической шейки, надбугорковые, подбугорковые, чрезбугорковые и переломы хирургической шейки плеча - вколоченные (рис. 13, а), аддукционные (рис. 13, б), абдукцион-ные (рис. 13, в).

Рис. 13. Переломы хирургической шейки плеча:
а - вколоченный; б - аддукционный; в - абдукционный

Переломы диафиза плеча делятся на косые, поперечные, винтообразные и оскольчатые.
В области дистального конца плечевой кости различают две группы переломов: внесуставные и внутрисуставные. В свою очередь, внесуставные переломы делятся на надмыщелковые разгибательные и сгибательные (рис. 14,7), а внутрисуставные- на чрезмыщелковые разгибательные, сгибательные, эпи-физиолизы; межмыщелковые (Т- и У-образные) плеча; наружного мыщелка; внутреннего мыщелка; головчатого возвышения; перелом апофизеолиза внутреннего надмыщелка плеча; перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плеча (рис. 14).
Переломы проксимального конца плечевой кости возникают преимущественно у пожилых людей при падении на локоть и при ударе передненаружной поверхности плечевого сустава. При этом отломки могут смещаться под углом по ширине и длине или вклиниваться друг в друга.
Диафизарные переломы чаще возникают от непосредственного удара в среднюю треть плеча или от сгибания и вращения предплечья.
Переломы нижнего конца плечевой кости возникают при падении на выпрямленную или согнутую в локтевом суставе руку.

Рис. 14. Переломы плечевой кости:
1 - надмыщелковый; 2 - чрезмыщелковый; 3,4 - наружного и внутреннего надмыщелков; 5, 6- мыщелков; 7 - Г-образные; 6 - Г-образные; 9 - перелом головчатого возвышения

Клиническая картина. При переломах проксимального (верхнего) конца плечевой кости со смещением отломков рука находится в вынужденном положении приведения (при аддукционном переломе хирургической шейки) или некоторого отведения (при абдукционном переломе хирургической шейки), имеются отек, кровоизлияние, резкая болезненность. Пальпа-торно при абдукционных переломах определяется западение тканей между отломками, при аддукционных переломах иногда можно прощупать передненаружный выступ в зоне перелома, а при отрыве большого бугра - подвижный костный фрагмент. Активные движения отсутствуют, пассивные - возможны (при подбугорковых переломах определяется подвижность кости в атипичном месте и крепитация отломков). Нагрузка по оси и ротационные движения болезненны, имеется функциональное укорочение плеча за счет анатомического и проекционного укорочений.
При переломах проксимального конца плечевой кости без смещения отломков клиническая картина менее яркая, как и при вколоченных переломах хирургической шейки плеча.
Клиническая картина диафизарных переломов плечевой кости совпадает с клинической картиной длинных трубчатых костей. Переломы диафиза плечевой кости в средних и нижних отделах нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. При обследовании мы видим свисание кисти, отсутствует активное разгибание кисти и основных фаланг, понижена чувствительность на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. Это связано с ущемлением, сдавлением, ушибом и реже - с разрывом лучевого нерва.
При переломах дистального (нижнего) конца плечевой кости деформируется локтевой сустав, происходит кровоизлияние, нарушаются движения в локтевом суставе, смещается ось конечности, имеется крепитация отломков, иногда страдает функция срединного нерва.
При разгибательных надмыщелковых переломах ось отклоняется кзади, в локтевом сгибе пальпируется конец центрального отломка, периферический - отклонен кзади, наблюдается западение тканей сзади.
При сгибательных надмыщелковых переломах клиническая картина обратная разгибательным переломам. При сочетании с повреждением срединного нерва возникает расстройство чувствительности на ладонной поверхности I, И, III и внутренней поверхности IV пальцев и соответствующей части кисти, нарушаются пронация предплечья и противопоставление большого пальца, пострадавший не может сгибать большой палец и остальные пальцы в межфаланговых суставах, а сгибание кисти сопровождается отклонением ее в локтевую сторону.
Чрезмыщелковые переломы -плеча также могут быть разги-бательными и сгибательными, плоскость перелома проходит над эпифизом плечевой кости или через него. Этот вид переломов характерен в основном для детского и юношеского возраста. Клиническая картина этих переломов малохарактерна и распознается только по рентгенограммам (обязательно сравнивается с рентгенограммой здоровой руки).
Межмыщелковые переломы сопровождаются резким увеличением нижней трети плеча в поперечном направлении, нарушаются активные движения, пассивные же очень болезненны, изменяется треугольник Гюнтера (образуется локтевым отростком и двумя надмыщелками), остается равнобедренным, но с широким основанием.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков и надмыщелков плечевой кости со смещением отломков изменяется ось конечности (ось соответственно становится вальгусной или варусной), нарушается треугольник Гюнтера. В остальном клиническая картина сходна с любым внутрисуставным переломом.
Переломы головчатого возвышения приводят к образованию гематомы в области наружного мыщелка, здесь же ощущается болезненность. Движения в локтевом суставе ограничены и болезненны, иногда крупные отломки удается пропальпировать.
Эти виды переломов, безусловно, уточняются рентгенологическим исследованием.
Консервативное лечение. Лечение переломов верхнего конца плечевой кости. При надбугорковых вколоченных переломах без смещения или с небольшим смещением отломков при поступлении больного производят анестезию 2% раствором новокаина (20 см3). На руку накладывают заднюю гипсовую лонгету - от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов с валиком в подмышечной впадине, в положении приведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. По истечении 8 дней лонгету снимают и иммобилизацию руки продолжают косынкой еще 3 нед. В это время с больным занимаются ЛФК (для шгечевого сустава).
При переломах с раздроблением головки и без смещения отломков рука должна быть иммобилизована в положении отведения под углом 30° с помощью задней гипсовой лонгеты и треугольной подушечки в подмышечной впадине в течение 14 дней. Затем следует восстановительный период.
При переломах со смещением отломков следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на отводящей шине ЦИТО с отведением под углом 30° и попытаться репонировать отломки. Через 3 нед иммобилизация осуществляется косынкой и проводится курс восстановительного лечения.
При болях и резком ограничении движений в плечевом суставе показан артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.
Подбугорковые переломы могут сопровождаться вколоченном отломков без их смещения и со смещением под углом. В последнем случае, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, нужно исправлять ось плечевой кости, что важно для последующей функции плечевого сустава.
При вколоченных переломах без смещения отломков или с незначительным их смещением следует наложить заднюю гипсовую лонгету в положении приведения руки и осуществлять иммобилизацию 14 дней, а затем больной должен заниматься ЛФК и фиксировать руку косынкой.
При абдукционных и аддукционных переломах хирургической шейки плечевой кости сразу же при поступлении больного следует произвести репозицию отломков, а в тех случаях, когда она не приводит к желаемому результату, необходимо наложить скелетное вытяжение. Если нельзя применить скелетное вытяжение (пожилой возраст больного, хроническая сердечно-легочная недостаточность), целесообразно осуществлять лечение по Е. Ф. Древинг. В случае неудачи консервативного лечения ставится вопрос об оперативном лечении.
Репозиция при аддукционных переломах производится следующим образом: больной лежит на спине, помощник подводит простынь в подмышечную впадину и концы ее выводит в область надплечья здоровой руки (один - со стороны спины, другой- со стороны грудной клетки). Хирург захватывает одной рукой за (предплечье руку больного в области локтевого сгиба, а другой - в области лучезапястного сустава при согнутом положении в локтевом суставе. Помощник противодействует тяге хирурга, который отводит руку до угла 70° и приводит на угол 30-40°. Достигнутое положение закрепляют торакобрахиаль-ной гипсовой повязкой.
При абдукционных переломах положение больного такое же, как и при аддукционных. Помощник занимает такую же позицию, а хирург одной рукой берет руку пациента за предплечье в области локтевого сгиба и, развивая тягу, приводит руку к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. Пальцами другой руки одновременно с этим движением производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри, а на верхний конец дистальной части области плечевой кости - кнаружи. В этом положении накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку и производят контрольный рентгеновский снимок.
При удачной репозиции абдукционных и аддукционных переломов хирургической шейки плечевой кости иммобилизацию осуществляют 5 нед, а затем следует восстановительный период.
Если попытки репозиции оказались безуспешными, то следует наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток на шине ЦИТО с положением плеча, как при репозиции. На 2-й день необходимо произвести контрольный рентгеновский снимок. При сопоставлении отломков вытяжение продолжают до 4-5 нед, а затем переводят на торакобрахиальную гипсовую повязку еще на 3 нед. Затем следует восстановительный период (ЛФК, массаж руки, электростимуляция, парафиновые аппликации). При безуспешном скелетном вытяжении показано оперативное лечение.
У тех больных, которым противопоказаны по общему состоянию репозиция и скелетное вытяжение, следует прибегнуть к лечению но методу Е. Ф. Древинг. Он заключается в том, что руку больного подвешивают на косынке-змейке таким образом, чтобы локоть был согнут под углом 60-70° и рука отведена на угол 15-35° за счет ватно-марлевого валика или мягкой подушки треугольной формы, подведенной в подмышечную впадину. В период болей производят анестезию. Под действием тяжести руки постепенно происходит расслабление мышц конечности и выравнивается угловое смещение плечевой кости. Со 2-го дня больной занимается лечебной физкультурой для кисти и лучезапястного сустава, а с 4-5-го - для плечевого сустава. Примерно к 8-й нед пациент может заводить руку за голову, поднимать и отводить ее.
При переломах большого и малого бугорков без смещения отломка после анестезии следует наложить гипсовую повязку типа Дезо на 3 нед, а затем проводить восстановительное лечение. Если имеется смещение, то руке нужно придать отведение на 90°, в результате чего отломок встанет на свое место. По истечении этого срока проводят восстановительное лечение.
Лечение переломов диафиза плечевой кости. При переломах диафиза плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением после местной анестезии необходимо наложить торакобрахиальную гипсовую повязку в положении отведения руки под углом 30° и противопоставления на угол 20°. Через 6 нед делают контрольный рентгеновский снимок и если имеется консолидация, то иммобилизацию прекращают и проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение.
При поступлении пострадавшего в больницу с поперечным или косопоперечным переломами плечевой кости со смещением отломков необходимо срочно произвести репозицию отломков под местной анестезией перелома 30 см3 1% или 2% раствором новокаина. Если попытки репозиции безуспешны, показано скелетное вытяжение.
Скелетное вытяжение применяют при косых, винтообразных переломах диафиза плечевой кости. Оно осуществляется на отводящей шине ЦИТО. Угол отведения зависит от уровня перелома. При переломах в верхней трети плечевой кости он будет наибольший - до угла 90°, так как верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости, а центральный конец нижнего отлома смещен кнутри и кпереди, подтянут кверху и ротирован внутрь; при переломах на границе верхней и средней трети плечевой кости угол отведения наименьший, так как центральный отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен внутрь и вперед, а центральный конец нижнего отломка отведен, подтянут кверху и повернут внутрь.
При переломах плечевой кости в средней трети угол отведения на шине должен быть равен 45°, поскольку верхний отломок находится в положении умеренного отведения, смещен кнаружи, вперед и повернут вокруг своей продольной оси. Нижний отломок всегда подтянут кверху, смещен кнутри и кпереди, а также повернут кнутри.
На 2-е сут следует сделать контрольный рентгеновский снимок-при удавшейся репозиции скелетное вытяжение продолжают до 6 нед, а затем переводят на иммобилизацию торако-брахиальной гипсовой повязкой. Если вследствие интерпозиции тканей отломки сопоставить не удается, то такие переломы следует оперировать.
Лечение переломов нижнего конца плечевой кости. При переломах нижнего конца плечевой кости без смещения отломков или с незначительным смещением их сразу же при поступлении больного следует произвести местную анестезию и наложить заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°, и осуществлять иммобилизацию 4-б нед. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. Периферивеский (дистальный) отломок всегда следует подводить под центральный. При надмыщелковых и чрезмыщелковых разги-бательных переломах для устранения смещения отломков производят вытяжение по длине плечевой кости. Руку сгибают в локтевом суставе до того угла, на который возникло угловое смещение кзади. Во время репозиции также устраняют возникшее варусное или вальгусное искривления локтя.
При сгибательных надмыщелковых и чрезмыщелковых переломах устраняют смещение отломков тягой по оси и разгибают предплечье в локтевом суставе до угла 100°, так как угол между отломками открыт кпереди. Предплечью придается положение супинации. Следует помнить о том, что боковые смещения нужно устранять сразу же после осевой тяги, а затем уже придать тот или иной угол локтевому суставу.
Т- и У-образные переломы со смещением отломков вызывают нарушение конгруэнтности суставных поверхностей плечевой кости и поэтому от успешной репозиции зависит трудоспособность пострадавшего. При межмыщелковых переломах необходимо наложить скелетное вытяжение за локтевой отросток и добиться вначале устранения смещения отломков по длине, а затем и по ширине (обязательно в первые два дня после травмы). Расхождение отломков по ширине устраняется сжатием мыщелков между ладонями. По истечении 3-4 нед скелетное вытяжение снимают и начинают осуществлять дозированные движения в локтевом суставе. В этот период иммобилизация руки осуществляется съемной гипсовой лонгетой.
При безуспешности этой методики (если отломки не сближаются) нужно применить компрессионный остеосинтез по Чанли, Ф. С. Юсупову: под местной анестезией через оба отломка плечевой кости вводят две встречные спицы с контрупорами и, смещая их спиценатягивателями на скобе или специальной дуге относительно друг друга, сближают разошедшиеся отломки (рис. 15, а). Одновременно двумя спицами можно зафиксировать отломки по Грайфенштейнеру после устраненного продольно-поперечного их смещения (рис. 15, б). Если эти методы безуспешны, то необходимо прибегнуть к оперативному лечению.
При переломах наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости со смещением отломков также производят репозицию под местным или общим обезболиванием.
Репозиция производится следующим образом. При переломе наружного мыщелка помощник захватывает одной рукой руку больного за лучезапястный сустав и производит продольное вытяжение, а другой рукой умеренно давит на внутреннюю поверхность локтевого сустава. Это создает варусное положение локтя. Хирург же большими пальцами своих рук пытается сдвинуть отломок кверху и кнутри, а затем ладонями оказывает давление на область мыщелков плечевой кости во взаимном переднезаднем и внутренненаружном направлениях. Постепенно руку больного сгибают в локтевом суставе до угла 100°, а предплечье устанавливают в среднефизиологическом положении. Затем накладывают глубокую гипсовую лонгету и делают контрольную рентгенограмму.

Рис. 15. Чрезочаговый компрессионный остеосинтез диафиза плечевой кости:
а - при помощи двух спиц с упорными канюлями (площадками) по Чанли, Ф. С. Юсупову; б - чрескостный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грайфенштейнеру

При переломе внутреннего мыщелка техника вправления отломка та же, что и наружного, за исключением того, что руке в локтевом суставе нужно придавать во время репозиции валь-гусное положение, а не варусное.
По истечении 3-4 нед, а у детей через 2 нед, лонгету снимают и приступают к дозированным движениям в локтевом суставе, массажу предплечья, электрофорезу области локтевого^ сустава с новокаином.
Безуспешность этих методов лечения является показанием к операции.
Сломанное и сместившееся головчатое возвышение в ряде случаев удается репонировать следующим образом. Рука пациента должна быть разогнута в локтевом суставе и повернута передней поверхностью кверху. Затем помощник растягивает конечность, а хирург большими пальцами пытается вдавить отломок по направлению книзу и кзади. Закончив репозицию, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90°, накладывают заднюю гипсовую лонгету и делают контрольное рентгенологическое исследование. Гипсовую повязку через 3-4 нед снимают. Больной производит дозированные движения в локтевом суставе.
Переломы надмыщелков плечевой кости относятся к околосуставным переломам и иногда сопровождаются разрывом сумки локтевого сустава с ущемлением отломка между суставными поверхностями локтевого отростка и блоком плеча. Переломы со смещением подлежат репозиции. При умеренном смещении отломок удается возвратить на свое место, согнув руку в локтевом суставе до угла 80°, сместив его на свое анатомическое место; предплечье должно находиться в среднефизиологическом положении. Если это не удается сделать, то нужно применить оперативное вмешательство. При успешной репозиции накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3-4 нед, а по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Оперативное лечение переломов плечевой кости

Артродез плечевого сустава. Наиболее приемлемым способом обездвиживания плечевого сустава следует считать внутрисуставной артродез. Он позволяет полностью срастить суставные поверхности в функционально выгодном положении верхней конечности. Операция проводится под общим обезболиванием. Больной лежит на спине, рука отведена под углом 45°. Производят кожный разрез, начиная от конца ости лопатки, идя над плечевым суставом и спускаясь по дельтовидногрудной борозде до середины дельтовидной мышцы, рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию, а затем двумя продольными параллельными разрезами отделяют дельтовидную мышцу в ее средней трети и долотом перерубают акромион. Затем акромион с прикрепленными к нему мышцами отводят книзу и обнажают капсулу. Рассекают ее Т-образно до хрящного края, затем головку плечевой кости вывихивают, долотом и фрезами удаляют хрящ с суставных поверхностей. Головку плечевой кости вправляют, проверяют плотность соприкосновения подогнанных поверхностей, руку отводят до угла 70°, противопоставляют кпереди на угол 30° и ротируют кнутри на угол 15°. В этом положении проводят шуруп или трехлопастный гвоздь через головку плечевой кости и фиксируют к лопатке. Акромион репонируют и фиксируют винтом к головке плечевой кости. Рану послойно ушивают и накладывают в этом установочном положении торакобрахиальную гипсовую повязку. Через 3 мес делают контрольный рентгеновский снимок. Гипсовую иммобилизацию прекращают только при наличии рентгенологических данных о полной консолидации.
Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости. Операция осуществляется под наркозом. Больной лежит на спине. Доступом к верхней трети плечевой кости является переднебоковой разрез, который начинается от передней части акромиально-ключичного сочленения, проходит по переднему краю ключицы до границы между ее наружной и средней третью, а затем спускается вниз по переднему краю дельтовидной мышцы до границы между средней и нижней третью. Кожно-подкожно-жировой лоскут отсепаровывают и отворачивают кнаружи. Определяют дельтовидно-грудную бороздку и тупым путем проникают в нее. Встретившееся сухожилие длинной головки бицепса экартируют, а если оно мешает, то его рассекают между двумя лигатурами. Теперь рассекают волокна дельтовидной мышцы в поперечном направлении на расстоянии 1 см от их начала на кости, и мышцу отводят кнаружи. Становятся доступными область клювовидного отростка и передняя поверхность суставной капсулы, покрытая подлопаточной мышцей, которую рассекают и под ней обнажается капсула плечевого сустава (при необходимости ее вскрывают дугообразным разрезом, параллельным переднему краю суставной впадины). Такой разрез тканей дает возможность оперировать на головке, шейке и верхней трети плечевой кости.
При переломах хирургической шейки плеча в зависимости от вида ее перелома имеется характерное смещение отломков. Выделяют место перелома, концы отломков репонируют и скрепляют их металлическим стержнем или пластинкой А. В. Каплана. При остеосинтезе металлическим штифтом последний вводят ретроградно через большой бугорок, а затем продвигают в диафиз. При остеосинтезе пластинкой А. В. Каплана вначале вбивают острые концы в головку плечевой кости со стороны большого бугра (при этом пластинка прилегает к поверхности плечевой кости), а затем производят компрессию съемным компрессионным приспособлением и закрепляют пл-астинку шурупами (рис. 16).
Остеосинтез плечевой кости при переломе в средней трети. Операция проводится под общим обезболиванием, пациент лежит на спине с отведенной рукой. Оперативное вмешательство осуществляется через передненаружный доступ. Разрез кожи может быть больших или средних размеров в зависимости от вида перелома и способа скрепления отломков. Он начинается от нижней трети дельтовидной мышцы и проходит вначале по
-ее внутреннему краю, а затем - по наружному краю двуглавой мышцы плеча до локтевого сустава. После кожного разреза рассекают фасцию плеча, сохраняя поверхностную плечевую вену. В верхнем участке раны проникают к кости, раздвигая дельтовидную мышцу кнаружи, а двуглавую кнутри.

Рис. 16. Остеосинтез перелома хирургической шейки плечевой кости пластинкой Каплана

В среднем участке раны по наружному краю двуглавой мышцы проникают к кости и достигают до брюшка плечевой мышцы. Плечевую мышцу продольно рассекают до кости и оба края раны поднадкостнично разводят в стороны. В этом участке лучевой нерв находится в наружных мягких тканях.
Нижняя часть разреза является опасным участком, так как здесь лучевой нерв огибает плечевую кость и выходит вперед. К плечевой кости проникают после рассечения волокон плечевой мышцы до ее переплетения с началом плечелучевой мышцы (тогда лучевой нерв останется снаружи в волокнах плечелучевой мышцы). Выделяют отломки, выводят мягкие ткани из интерпозиции и производят остеосинтез лапчатой пластинкой Каплана и Антонова. Проверяют устойчивость остеосинтеза. При переломах плечевой кости на границе нижней трети со средней третью остеосинтез следует осуществлять пластинкой или винтами. Операция заканчивается наложением облегченной торакобрахиальной гипсовой повязки.
Остеосинтез Т- и У-образных переломов плечевой кости. К отломкам проникают через кожный срединный задний разрез, слегка выпуклый в сторону лучевой кости. Рассекают подкожную клетчатку, плечевую фасцию и из сухожилия трехглавой мышцы вырезают треугольный лоскут с основанием у локтевого отростка. Этот лоскут отводят книзу, мышечные волокна рассекают продольно, а в нижнем конце - поперечно. Распатором обнажают область метафиза и обоих мыщелков плечевой кости и вскрывают локтевой сустав. Следует помнить о том, что внутренний мыщелок граничит с локтевым нервом. Отломки выделяют, удаляют сгустки, мелкие осколки, производят репозицию (под контролем конгруэнтности суставных поверхностей) и скрепляют их У-образной пластинкой. Кетгутом ушивают капсулу сустава, восстанавливают рассеченное сухожилие трехглавой мышцы плеча, накладывают послойные швы. Операция заканчивается наложением торакобрахиальной гипсовой повязки в положении отведения руки и сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 3 нед снимают гипсовую повязку, и больной может заниматься дозированной лечебной физкультурой.
Остеосинтез переломов наружного и внутреннего мыщелков плечевой кости. Оперативным доступом служат соответственна наружный и внутренний разрезы кожи длиной 7-8 см над надмыщелками плечевой кости. При переломе внутреннего мыщелка во время операции выделяют локтевой нерв и изолируют его в бороздке, отводя кзади. Находят мыщелки плечевой кости (костный фрагмент наружного мыщелка плечевой кости обычно находится в полости сустава и всегда соединен с боковой лучевой связкой), устанавливают их на свое анатомическое место и фиксируют шурупом или двумя спицами, введенными под углом друг к другу (после этого обязательно делают рентгеновский снимок). Рану послойно наглухо ушивают и накладывают заднюю гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов (угол сгибания локтевого сустава - 90°). Через 4-5 нед лонгету снимают и занимаются с больным ЛФК.

Переломы костей предплечья

Переломы костей предплечья делятся на три группы.
I. Переломы дистального конца лучевой кости без смещения н со смещением отломков:
1) переломы нижнего метаэпифиза лучевой кости с отрывом и без отрыва шиловидного отростка (перелом Коллеса и Смита);
2)эпифизеолизы с отрывом и без отрыва шиловидного отростка.
И. Диафизарные переломы обеих костей предплечья:
1) переломы диафиза обеих костей предплечья;
2) перелом Монтеджа;
3) перелом Галеацци.
III. Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья со смещением и без смещения отломков:
1) переломы венечного отростка локтевой кости;
2) переломы локтевого отростка;
3) переломы головки и шейки лучевой кости.
Переломы дистального конца лучевой кости или переломы лучевой кости в типичном месте (перелом Коллеса) возникают в большинстве случаев под влиянием непрямой травмы - падение на ладонь вытянутой руки (возникает экстензионный перелом или эпифизеолиз) или на тыльную поверхность кисти (возникает флексионный перелом или эпифизеолиз - перелом Смита). Эти переломы встречаются в основном в пожилом возрасте, так как у людей старшего возраста происходит истончение кортикального слоя кости.
Диафизарные же переломы чаще возникают под влиянием прямой травмы и реже непрямой. При ударе, толчке, сдавлении происходят поперечные переломы обеих костей предплечья на одном уровне, при падении на кисть - на разных уровнях (локтевая кость - в нижней трети, а лучевая - посредине) или возникает перелом диафиза локтевой кости и вывих головки лучевой кости (перелом Монтеджа) (рис. 17), или перелом диафиза лучевой кости и вывих головки локтевой кости (перелом Галеацци).
Переломы венечного отростка и головки лучевой кости могут возникать при вывихах предплечья, падении на вытянутую руку. Венечный отросток ломается также при резком сокращении плечевой мышцы. Локтевой отросток повреждается только при падении на него.

Рис. 17. Перелом типа Монтеджа

Переломы дистальных концов костей предплечья

Клиническая картина. Переломы костей предплечья без смещения отломка вызывают незначительную видимую припухлость тканей и болезненность их; нагрузка по оси конечности вызывает боль, так же как и движения в лучезапястном суставе.
Переломы дистальных концов костей предплечья необходимо дифференцировать от повреждений в лучезапястном суставе.
При переломах костей предплечья со смещением отломков имеется деформация его непосредственно над лучезапястным суставом. При разгибательном типе перелома определяется выступание дистального отломка непосредственно над лучезапястным суставом на тыльной поверхности предплечья, при сгибательном переломе такая же деформация наблюдается со стороны ладонной (передней) поверхности предплечья. В этой области определяется резкая болезненность, иногда крепитация отломков, активные движения резко ограничены, пассивные возможны, но болезненны, имеется анатомическое укорочение предплечья, нагрузка по оси резко болезненна.
Рентгенограмма уточняет вид перелома и характер смещения отломков. Перелом вызывает уплощение радиоульнарного угла (в норме он равен 15-30°) (рис. 18) и нарушение угла наклона суставной площадки лучевой кости.
Лечение переломов без смещения отломков начинается с наложения глубокой тыльной и узкой ладонной лонгеток от верхней трети -предплечья до пястно-фаланговых суставов в среднефизиологическом положении кисти и предплечья (кисть установлена в положении тыльного сгибания под углом 16-18° и среднем положении предплечья между супинацией и пронацией). Иммобилизация руки должна осуществляться 4-5 нед.
При переломах костей предплечья со смещением отломков производят местную анестезию 20 см3 1% или 2% раствором

Рис. 18. Схема соотношения дистальных концов лучевой и локтевой костей:
а - радиоульнарный угол; б - угол наклона площадки лучевой кости в ладонную сторону

новокаина (иглу вкалывают с тыльной стороны предплечья), а затем осуществляют ручную репозицию или аппаратное вправление (аппараты Соколовского, Иванова) (рис. 19, 20).
Техника ручной репозиции состоит в том, что пациента сажают на стул или кладут на спину, руку сгибают в локтевом суставе под углом 90° и закрепляют в этом положении лямкой за область локтевого сгиба в положении отведения руки на подставленном сбоку столе.
I, II, III, IV пальцы смазывают клеолом и накладывают бинт отдельно на I и II-IV пальцы. Смачивают две лонгеты, прибинтовывают их к предплечью и кисти и тотчас же производят тягу за пальцы руки в продольном направлении. Затем, не ослабляя вытяжения, кисти придают ладонное сгибание (при разгибательном переломе) до угла 60° и выводят кисть до угла 20°, а при сгибательном переломе придают кисти тыльное сгибание до угла 45-60° и потом выводят кисть до угла 16° тыльного сгибания в лучезапястном суставе. Гипсовой повязке дают возможность затвердеть (в этот период продолжают вытяжение с коррекцией кисти), вытяжение прекращают и направляют на контрольный рентгеновский снимок.
Техника репозиции на растягивающих аппаратах Иванова и Соколовского (см. рис. 19, 20) заключается в том, что его фиксаторами осуществляют противовытяжение, а затем давлением руки на смоченную гипсовую повязку с тыльной или ладонной стороны (в зависимости от типа смещения отломков) придают нужный угол ладонного или тыльного сгибания в лучезапястном суставе (как при ручной репозиции). Качество репозиции можно проконтролировать электронно-оптическим преобразователем (ЭОП) или контрольным рентгеновским снимком непо-

Рис. 19. Репозиция костей предплечья на аппарате Соколовского

Рис. 20. Репозиция костей предплечья на аппарате Иванова

средственно на аппарате. Следует заметить, что эпифизеолизы иногда требуют довольно значительного угла тыльного или ладонного сгибания кисти, чтобы добиться хорошего сопоставления отломков.
Восстановление на контрольных рентгеновских снимках ра-диоульнарного угла говорит о правильном сопоставлении отломков. Иммобилизация после репозиции у взрослых должна осуществляться 3-4 нед, у детей - 2 нед.
К хирургическому лечению этих переломов прибегают только при безуспешном консервативном лечении, что бывает очень редко.

Диафизарные переломы костей предплечья

Клиническая картина. При диафизарных переломах со смещением отломков функция предплечья нарушается, имеется значительная деформация его, образуется угол между отломками, открытый кзади. В области перелома определяются все признаки любого диафизарного перелома со смещением отломков.
Переломы типа Монтеджа (перелом диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой кости). Определяются деформация, резкая болезненность, крепитация отломков и отек тканей. В области головки лучевой кости имеется припухлость тканей, резкая болезненность вывихнутой (кпереди или кнаружи) головки. Наблюдается функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения локтевой кости и относительного укорочения лучевой. При вывихе головки лучевой кости кпереди активное сгибание возможно до угла 100-110°, пассивное встречает сопротивление дальше указанных углов при активном сгибании. Этот вывих иногда может сопровождаться повреждением лучевого нерва.
Переломы типа Галеацци. Имеются клинические признаки перелома диафиза лучевой кости. В области тыльной или ладонной стороны лучезапястного сустава пальпируется вывихнутая головка локтевой кости. Приведение кисти невозможно, активные движения ограничены в лучезапястном суставе. Имеется функциональное укорочение предплечья за счет анатомического укорочения лучевой кости и относительного укорочения локтевой.
Консервативное лечение переломов Монтеджа и Галеацци заключается в том, что после местной анестезии производят ручную репозицию, а при безуспешности - аппаратную. Предплечью придают определенное положение, зависящее от уровня перелома костей предплечья.
Переломы костей в верхней трети. Предплечью придают положение полной супинации, так как лучевая кость сломана выше прикрепления круглого пронатора и поэтому проксимальный отломок супинируется и подтягивается кпереди двуглавой мышцей плеча.
Переломы костей в средней трети. Предплечью придают среднее положение между супинацией и пронацией, так как круглый пронатор устанавливает проксимальный отломок лучевой кости в этом положении, а двуглавая мышца подтягивает его кпереди.
Переломы костей предплечья в нижней трети. Предплечью придают положение пронации, поскольку круглый пронатор пронирует проксимальный отломок лучевой кости.
Иммобилизация при диафизарных переломах должна осуществляться от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов со сгибанием в локтевом суставе под углом 90°.
При косых переломах костей предплечья и интерпозиции тканей репозиция обычно бывает безуспешной и тогда приходится решать вопрос об оперативном вмешательстве.

Лечение переломов типа Монтеджа

При сгибательном переломе типа Монтеджа (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кпереди, головка лучевой кости вывихнута назад или кнаружи) и при разгибательном переломе (отломки локтевой кости образуют угол, открытый кзади, головка лучевой кости может быть вывихнута и кпереди) репонировать отломки и вправлять вывих следует аппаратом Соколовского или Иванова или на столе Каплана. Вначале целесообразно попытаться применить ручную репозицию. Хирург одной рукой создает вытяжение за кисть больного (рука согнута в локтевом суставе под углом 90°), а пальцами другой руки надавливает на головку лучевой кости с тыльной, наружной или передней стороны (в зависимости от вида ее вывиха). Предплечье максимально супинируют и руку сгибают в локтевом суставе (при переднем вывихе - под углом 60°, при заднем и наружном -под углом 160°). Если головка лучевой кости не удерживается на своем месте, следует произвести трансарти-кулярную фиксацию ее спицей, введенной через наружный мыщелок плечевой кости при вышеупомянутых углах сгибания в локтевом суставе. Через 2 нед удаляют спицу, а через 4 нед производят смену гипсовой повязки, выведя предплечье в положение сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Еще через 2-3 нед гипсовую повязку (при наличии рентгенологических признаков консолидации) совсем снимают и начинают заниматься с больным ЛФК.
При этом типе перелома иногда возникает парез лучевого нерва, поэтому следует как можно раньше вправить вывих головки лучевой кости. Безуспешное консервативное лечение является показанием к оперативному.

Внутрисуставные переломы проксимального конца костей предплечья

Клиническая картина. Наиболее яркая клиническая картина бывает при переломе локтевого отростка, когда в области травмы определяются кровоподтек, умеренная припухлость тканей, рука находится в вынужденном положении неполного разгибания в локтевом суставе, пальпаторно определяется резкая болезненность и западение тканей между разошедшимися отломками.
При переломе головки лучевой кости, кроме обычных симптомов внутрисуставного перелома, будут резко ограничены и «болезненны супинация и пронация предплечья, сгибание и разгибание ограничены меньше, приведение предплечья вызывает боль в области травмы.
При переломе венечного отростка пострадавший старается держать руку в положении сгибания в локтевом суставе, имеется незначительная припухлость передних отделов локтевого сустава, где определяется неопределенная болезненность. Боль возникает при активном сгибании и особенно при разгибании в локтевом суставе. Иногда клиническая картина бывает еще более стертой.
Рентгенограммы уточняют вид перелома.
Консервативное лечение. При переломах локтевого отростка без смещения отломков следует наложить гипсовую лонгету в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и осуществлять иммобилизацию 3 нед. Если имеется расхождение отломков до 0,5 см, то руку после местной анестезии разгибают в локтевом суставе полностью, накладывают задний гипсовый лонгет и производят рентгеноконтроль. При безуспешности такой репозиции показана операция.
Иммобилизацию руки гипсовой лонгетой при переломах головки лучевой кости и венечного отростка без смещения отломков необходимо осуществлять 2-3 нед в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и положении крайней супинации. После снятия гипсовой лонгеты больной должен заниматься дозированной лечебной физкультурой, полное отягощение руки возможно только спустя 7-8 нед после перелома.
При значительном смещении венечного отростка, при оскольчатых и краевых переломах головки лучевой кости показано раннее оперативное вмешательство, заключающееся в фиксации венечного отростка к месту его отрыва и резекции головки лучевой кости.

Оперативное лечение переломов костей предплечья

Остеосинтез локтевой кости. Оперативным доступом к месту перелома является разрез тканей по задней поверхности области локтевой кости, перекрывающей уровень перелома. Выделяют огломки, ретроградно вводят металлический стержень » проксимальный отломок, производят репозицию и стержень продвигают в дистальный отломок. Если конец стержня выступает из локтевого отростка, то его следует укоротить до 0,4 см. Рану послойно зашивают, накладывают разрезную гипсовую* повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов, согнув руку в локтевом суставе под углом 90°.
Остеосинтез лучевой кости. Оперативным доступом к перелому в верхней и средней третям лучевой кости является разрез кожи, начинающийся от локтевой складки и спускающийся вниз по переднему краю плечелучевой мышцы до границы между средней и дистальной третями предплечья. Рассекают фасцию и проникают внутрь между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем предплечья. Здесь нужно быть осторожным, так как между вышеупомянутыми мышцами проходит лучевая артерия, а под плечелучевой мышцей расположена поверхностная ветвь лучевого нерва, которую расширителем отводят кнаружи, а лучевой сгибатель предплечья - кнутри. Затем рассекают ткани между супинатором, имеющим косое направление в верхней половине операционной раны, и круглым пронатором. Поднадкостнично открывают доступ к лучевой кости.
При переломах лучевой кости в верхней трети остеосинтез лучше произвести металлическим штифтом, а на границе верхней и нижней третей - металлической пластинкой. Металлический штифт следует вводить через заходное отверстие в кортикальном слое дистального отломка, а затем после репозиции от-ломков продвинуть его в костно-мозговой канал центрального отломка. При остеосинтезе пластинкой последнюю нужно располагать с наружной стороны лучевой кости (пластинка должна быть длиной не более 5 см и не менее чем на четырех шурупах).
При переломе лучевой кости в нижней трети оперативным доступом является разрез кожи, начинающийся от шиловидного отростка лучевой кости и продолжающийся кверху на 6-8 см по наружнозадней части области лучевой кости. Рассекают подкожно-жировую клетчатку, фасцию предплечья, а затем выделяют и отводят кнаружи сухожилие длинного общего разгибателя большого пальца, а сухожилие короткого и длинного лучевого разгибателя кисти вместе с длинным разгибателем большого пальца отводят кнутри. Затем манипулируют на самой лучевой кости. Остеосинтез лучевой кости в нижней трети надежнее осуществлять металлической пластинкой. Рану зашивают, накладывают гипсовую повязку.
Резекция головки лучевой кости, остеосинтез, вправление вывиха. Оперативным доступом к этой области является разрез кожи, начинающийся на 2,5 см выше надмыщелка и идущий вниз над областью головки лучевой кости и спускающийся на 5 см ниже уровня локтевого сустава. Рассекают фасцию и проникают между плечелучевой мышцей и двумя радиальными разгибателями кисти, которые находятся латеральнее от общего разгибателя пальцев, который отводят медиально. В глубине оперативного поля находится супинатор. Глубокая ветвь лучевого нерва расположена значительно латеральнее и проходит по краю короткого лучевого разгибателя кисти. Капсулу сустава вскрывают непосредственно над краем супинатора, таким образом открывается доступ к головке лучевой кости. При оскольчатых и краевых переломах показана резекция ее. Удаляют все свободные отломки кости. Распатором отделяют надкостницу сверху вниз до уровня резекции, перепиливают ее пилой Джигли (можно долотом) обязательно выше прикрепления двуглавой мышцы плеча на бугристости лучевой кости. Затем иссекают остатки круговой связки бывшей головки лучевой кости, не оставляя частиц, так как из них могут впоследствии-образоваться остеофиты. При переломе только головки лучевой кости резекцию следует осуществлять выше круговой связки лучевой кости.
Если репозиция позволяет полностью восстановить анатомическую форму головки, то производят ее остеосинтез.
При переломе Монтеджа возникает вывих головки лучевой кости и перелом диафиза локтевой кости, поэтому нужно произвести остеосинтез и вправить вывих головки лучевой кости.
Вывих головки лучевой кости происходит обычно вперед и медиально, поэтому чтобы исключить тягу двуглавой мышцы, предплечье сгибают в локтевом суставе, поворачивают в положение супинации и, производя прямое давление на головку, добиваются вправления ее. Теперь находят концы разорванной круговой связки и сшивают ее кетгутом. Если же это сделать не удается, то формируют связку из полоски широкой фасции бедра (размеры полоски-1X12 см). Для закрепления вновь формируемой связки на кости дополнительным разрезом (длиной 5 см) обнажают верхнезаднюю поверхность локтевой кости и на расстоянии 2,5 см ниже головки лучевой кости пробивают поперечный канал, через который проводят задний конец ленты, а затем оба конца стягивают и сшивают около шейки лучевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую разрезную повязку от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90° и среднем положении между супинацией и пронацией. Через 3 нед гипсовую иммобилизацию снимают, и больной приступает к дозированным занятиям лечебной физкультурой.
Остеосинтез локтевого отростка. Оперативным доступом к локтевому отростку является разрез кожи длиной до 8 см, начинающийся на 2 см выше верхушки локтевого отростка и идущий вниз по гребешку локтевой кости. Рассекают апоневроз трехглавой мышцы плеча и выделяют место перелома. Удаляют сгустки крови, проверяют качество репозиции. Электродрелью проделывают поперечный канал в дистальном отломке на 1 - 1,3 см ниже места перелома и в него вводят один конец проволоки, а второй заводят за верхушку локтевого отростка, прокалывая сухожильную часть трехглавой мышцы плеча. Однозубым крючком низводят отколовшийся локтевой отросток и концы проволоки скручивают. После проверки качества остеосинтеза послойно зашивают рану и накладывают разрезную гипсовую повязку от противоположной лопатки до пястно-фаланговых суставов в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Через 4-5 нед гипсовую иммобилизацию прекращают, и больной приступает к дозированным движениям в локтевом суставе. В промежутки между занятиями ЛФК иммобилизация осуществляется на косынке. Остеосинтез возможен также с помощью спицы-крючка или винта (рис. 21). Операция, как правило, осуществляется под местной анестезией, дополненной проводниковой анестезией. После рассечения тканей однозубым крючком репонируется смещенный локтевой отросток и со стороны его верхушки вводится спица Бека так, чтобы острие спицы вышло через кортикальный слой дистального.отломка на 2-3 мм. Затем спица загибается на дистальный отломок, осаждается насадкой в области верхушки локтевого отростка и обвивается вокруг винта, введенного в дистальный отломок, отступив на 1,5 см от линии перелома. Винт ввертывается до упора в локтевую кость, остеосинтез проверяется на прочность. Гипсовая повязка не накладывается, со второго дня назначается
ЛФК.

Рис. 21. Остеосинтез локтевого отростка с помощью спицы-крючка

Повреждения кисти и пальцев

Повреждения кисти и пальцев возникают вследствие прямой (удар, придавливание) и непрямой (затягивание пальцев между вращающимися частями машины, чрезмерное сгибание или разгибание в суставах, при падении в упор на кисть) травм. Все открытые повреждения требуют срочного хирургического вмешательства, а закрытые - могут подвергаться вначале консервативному лечению.
Выделяются следующие виды повреждений кисти и пальцев: 1) вывих, перелом полулунной кости; 2) вывих, перелом ладьевидной кости; 3) вывихи и переломы других костей запястья;
4) вывих кисти; 5) вывих пястных костей и пальцев кисти; 6) переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий.

Вывихи и переломы костей запястья

Клиническая картина. При вывихах полулунной и ладьевидной костей видна разлитая припухлость в области лучезапястного сустава. Вывих полулунной кости вызывает сгибание пальцев, так как сама кость смещается в ладонную сторону и давит на сухожилия, а иногда и на срединный нерв. При вывихе же ладьевидной кости кисть отклоняется в сторону, а большой палец находится в положении отведения. Пальпаторно полулунная кость определяется с ладонной стороны над местом своего расположения, а ладьевидная - почти в области «анатомической табакерки». Другие кости лучезапястного сустава определяются над местом обычного своего расположения. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха других костей. При переломах костей запястья движения кисти возможны, но болезненны, особенно разгибание.
Для уточнения диагноза производят рентгеновские снимки. Кроме обычных рентгеновских снимков (прямая и боковая проекции иногда дают возможность выявить перелом костей запястья), необходим снимок в три четверти, что позволяет лучше выявить профиль ладьевидной кости. Прямой рентгеновский снимок следует производить при легком тыльном сгибании кисти. Если имеются клинические признаки перелома, а рентгенологические - отсутствуют, то вновь через 2-3 нед следует сделать контрольный рентгеновский снимок, а иммобилизацию руки осуществлять гипсовой повязкой. В этот период (срастание костей) вследствие декальцинации в области трещины появится щель, которая достаточно четко будет видна на рентгеновском снимке.
Характерным для переломов является положительная осевая нагрузка: при переломах полулунной, головчатой и крючковидной костей боль возникает при толчке по оси III-IV пальцев, при переломах ладьевидной, большой и малой трапециевидных костей - при толчке по оси I-II пальцев. Вывих полулунной и ладьевидной костей вызывает резкое ограничение движений в лучезапястном суставе, что нехарактерно для вывиха костей.
Консервативное лечение вывихов костей запястья. Необходимо срочное вправление их под местным или общим обезболиванием. Верхнюю конечность больного закрепляют на аппарате Соколовского или Иванова, развивают достаточное растяжение суставов запястья, а затем хирург большими пальцами производит давление на вывихнутую кость в направлении ее анатомического расположения (давление на кость должно быть разворачивающим).
Кисть сгибают в лучезапястном суставе под углом 140- 150° и накладывают тыльную гипсовую лонгету. Правильность вправления проверяют контрольным рентгеновским снимком. Безуспешность консервативного вправления является показанием к экстренному хирургическому вмешательству.
Оперативное лечение ьвывихов костей запястья может быть осуществлено под внутрикостной анестезией (жгут на плече) или общим обезболиванием. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи над местом анатомического расположения кости. Рассекают тыльную связку запястья, сухожилия раздвигают в стороны, вскрывают капсулу соответствующего сустава, высвобождают обратный ход для кости, производят растяжение суставов запястья и вывихнутую кость вправляют на свое место. (Вывихнутую кость можно вправить и через ладонный разрез тканей.) Операция заканчивается послойным ушиванием тканей и наложением гипсовой лонгеты.
При вывихе костей в ладонную сторону кисти придается ладонное сгибание, а при вывихе костей в тыльную сторону - тыльное под углом 140-150°. Через 2 нед кисть выводят из этого положения до полного разгибания в лучезапястном суставе » вновь осуществляют лонгетную иммобилизацию в течение 2 нед. Больной занимается ЛФК. После снятия гипсовой лонгеты проводится физиотерапевтическое лечение.
Консервативное лечение переломов костей запястья. При переломе ладьевидной кости в области бугорка срастание происходит в обычные сроки, как и при отрыве тыльного отростка полулунной кости, поэтому при таких переломах иммобилизация должна осуществляться лишь 3-6 нед в циркулярной бесподкладочной гипсовой повязке. При переломах же тела этих костей срастание замедленное, так как повреждаются внутрикостные сосуды и полностью нарушается кровообращение единственно возможным путем. Срок иммобилизации достигает 4-6 мес, а иногда и больше. При отсутствии сращения показана операция Бека или костная пластика.
При переломах других костей запястья без смещения отломков консолидация наступает в обычные сроки (4-6 нед). Для этого необходимо наложить хорошо отмоделированную беспод-стилочную гипсовую повязку. По истечении срока иммобилизации проводят восстановительное лечение.

Вывихи и переломы пястных костей и фаланг пальцев

Вывих кисти встречается очень редко; возникает в результате непрямой и прямой травм. Вывих обычно происходит к тылу и реже - в ладонную сторону, кнаружи и кнутри.
Клиническая картина и лечение сходны с переломом обеих костей предплечья в типичном месте.
Единственной особенностью лечения является фиксация кисти гипсовой повязкой после вправления ладонного вывиха в положении тыльного сгибания, а после вправления тыльного вывиха - в положении ладонного сгибания под углом 140°. В этом положении кисть иммобилизируется 2 нед и еще 2 нед - в нейтральном.
Вывих I пальца чаще происходит к тылу, реже вперед и кнаружи. При осмотре имеется вынужденное положение I пальца, палец укорочен, головка первой пястной кости пальпируется с тыльной, с ладонной стороны или снаружи в зависимости от вывиха, движения в первом пястно-фаланговом суставе невозможны, отмечается симптом пружинящего сопротивления. Рентгенологическое исследование дает точное представление о характере вывиха.
Вывих следует вправлять под местным обезболиванием. Палец смазывают клеолом, накладывают салфетку, а затем развивают продольное вытяжение за палец. При успешном вправлении исчезает симптом пружинистой подвижности, становятся возможными активные и пассивные движения. Ладонную гипсовую лонгету накладывают от средней трети предплечья до I межфалангового сустава, согнув вывихнутый палец в пястно-фаланговом суставе. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и проводят восстановительное лечение.
Вывих средних и ногтевых фаланг под влиянием травмы может произойти кпереди, кзади, кнаружи и кнутри, что обусловливает соответствующую клиническую картину. При переднем ладонном вывихе, что бывает довольно редко, палец находится в положении разгибания, при заднем тыльном вывихе - в положении сгибания, при наружном и внутреннем, вывихах фаланг - соответственно в положении отведения и приведения. Область сустава деформирована, резко болезненна, положителен симптом пружинящего сопротивления, активные движения фаланг отсутствуют. При отрыве сухожилий палец резко сгибается в сторону неповрежденного сухижилия. Рентгенограмма уточняет диагноз.
Вправлять вывих фаланг следует под местной анестезией. При тыльном вывихе производят переразгибание и вытяжение, при ладонном - сгибание и вытяжение, при боковых - вытяжение. Восстановленное соотношение суставных поверхностей закрепляют гипсовой лонгетой на 3 нед.
При отрыве прикрепления сухожилий показано хирургическое вмешательство.

Переломы пястных костей и фаланг пальцев с повреждением и без повреждения сухожилий

Переломы пястных костей и фаланг пальцев возникают как при ударе по тыльной поверхности кисти (прямая травма), так и от чрезмерной осевой нагрузки (непрямая травма).
В зависимости от локализации они подразделяются на переломы дистального конца фаланг и пястных костей; переломы диафиза фаланг и пястных костей; переломы проксимального конца фаланг и пястных костей.
Эти переломы могут быть открытыми и закрытыми, а также с повреждением и без повреждения сухожилий.
Клиническая картина. Переломы дистального и проксимального конца фаланг и пястных костей относятся к внутрисуставным переломам (за исключением ногтевых фаланг), поэтому клиническая картина будет соответствовать этой патологии. При сопутствующем повреждении сухожилий полностью отсутствуют разгибание и сгибание фаланг (при повреждении сухожилия глубокого сгибателя отсутствует сгибание только ногтевых фаланг, при повреждении сухожилий глубокого и поверхностного сгибателей - сгибание всех фаланг). Большие затруднения для диагностики представляют отрыв небольших околосуставных отломков и перелом без смещения отломков, так как клиническая картина напоминает растяжение связок.
В отдельную группу следует выделить перелом основания первой пястной кости (перелом Беннета): первый палец находится в положении приведения, имеется припухлость I пястно-фалангового сустава, здесь же пальпируется костный выступ. Определяется крепитация отломков; осевая нагрузка и вытяжение за палец болезненны. Рентгенограммы при переломе Беннета констатируют перелом только локтевого края основания I пястной кости. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в пястно-запястном суставе в тыльно-лучевую сторону.
При переломе дистальных концов ногтевых фаланг довольно часто ноготь сломан, а ногтевое ложе имеет ушибленную рану, дном которой является место перелома. При закрытом повреждении ноготь синюшный, резко болезненный при давлении в поперечном и продольном направлениях.
Переломы диафиза фаланг пальцев и пястных костей не представляют трудностей для диагностики, поскольку клиническая картина похожа на любой диафизарный перелом.
При открытых переломах имеется рана над областью перелома. На месте травмы при открытых переломах должна быть наложена асептическая повязка и прибинтована транспортная шина (специальная или из подручных материалов). Если травма сопровождалась скальпированием кожи или ампутацией пальцев, то эти аутоткани должны быть обязательно доставлены в лечебное учреждение, где они используются для пластических операций.
Консервативное лечение. Переломы пястных костей без смещения отломков.. Следует наложить ладонный лонгет в положении тыльного сгибания кисти под углом 160° и сгибания пальцев под углом 45°. Гипсовая повязка захватывает кисть и предплечье до его верхней трети. Срок иммобилизации составляет 3 нед.>
Переломы фаланг пальцев. Гипсовая лонгета должна доходить до границы между средней и нижней третью предплечья.
Переломы пястных костей и фаланг пальцев со смещением отломков требуют особо тщательной репозиции, так как сращение их в положении смещения вызывает резкое ограничение движений в суставах.
Поперечные переломы диафиза пястных костей. Удается ре-понировать отломки ручной репозицией: сначала производят
анестезию места перелома 4 см3 1-2% раствором новокаина, затем хирург развивает продольную тягу за палец одной рукой, а пальцами другой совмещает отломки, восстанавливая ось кости, накладывает ладонную гипсовую повязку-лонгету, согнув пальцы больного в пястно-фаланговом суставе под углом 10-20°, в первом и втором межфаланговых суставах - под углом 45°.
Перелом типа Беннета. Развивают вытяжение за первый палец, максимально отводят его вместе с первой пястной костью, не ослабляя вытяжения, и надавливают на основание I пястной кости с лучевой стороны. Это положение закрепляют одной гипсовой ладонной лонгетой от первого межфалангового сустава до средней трети предплечья (рис. 22). Производят контрольный рентгеновский снимок.

Рис. 22. Гипсовая повязка при переломе Беннета

При неустойчивых переломах добиваются репозиции отломков скелетным вытяжением, а при невправимых - показано оперативное лечение.
Перелом шейки пястной кости. Техника репозиции состоит в развитии продольной тяги, а затем сгибании пальца под прямым углом в пястно-фаланговом суставе с одновременным давлением с ладонной стороны в тыльную сторону на головку пястной кости. При этом переломе головка пястной кости почти всегда поворачивается в ладонную сторону, образуя угол между отломками, открытый в ладонную сторону (верхушка на тыле кисти). Пальцы в межфаланговых суставах сгибают под углом 45°. Это положение закрепляют ладонной гипсовой лонгетой. Для предупреждения повторного смещения достигнутое положение (после контрольного рентгеновского снимка) целесообразно зафиксировать спицей, введенной закрытым способом через головку и диафиз пястной кости (спица вводится сбоку от сухожилия разгибателя). На расстоянии 1 см от поверхности кожи спицу скусывают. Через 3 нед ее удаляют, и больной начинает производить дозированные движения в суставах кисти.
При безуспешности лечения этими методами следует прибегнуть к скелетному вытяжению за ногтевую фалангу. Для этого необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету от пястно-фаланговых суставов до границы между нижней и средней третью предплечья в положении тыльного сгибания кисти под углом 120°, затем закрепить ее гипсовым бинтом, начиная от средней трети кисти и выше, и ввести под местной анестезией булавку в ногтевую фалангу в боковом направлении. После этого пригипсовать к гипсовой повязке шину Бёлера, согнув ее длинную металлическую планку так, чтобы в пястно-фаланговом суставе и в межфаланговых суставах пальцы согнулись под углом 45°. Врач руками производит вытяжение, возможную репозицию, а затем регулирует скелетное вытяжение с нужной его коррекцией. В первые три дня решается вопрос об эффективности скелетного вытяжения на основании контрольных рентгеновских снимков. При безуспешности консервативного лечения показано оперативное вмешательство.
Переломы фаланг пальцев без смещения отломков. Накладывают гипсовую повязку на 2 нед в физиологическом положении кисти и пальцев. Переломы со смещением отломков подлежат репозиции. При поперечном переломе отломки удается сопоставить ручной репозицией. Косые и оскольчатые переломы следует сразу лечить скелетным вытяжением. Безуспешность консервативного лечения является показанием к операции.
Хирургическое лечение повреждений кисти. Остеосинтез перелома Беннета. Оперативным доступом является тыльный разрез длиной 5-6 см, начинающийся от середины I пястной кости до кисти и поворачивающий на ладонную складку на 2 см. Субпериостально выделяют место перелома, вскрывают I пястно-запястный сустав, репонируют отломки и скрепляют их спицами (при треугольном отломке его прикрепляют двумя перекрещивающимися спицами). Проверяют"устойчивость остеосинтеза, а затем рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку. Через 4-5 нед иммобилизацию прекращают, после контрольного рентгеновского снимка приступают к восстановительному физиотерапевтическому лечению.
Остеосинтез перелома пястных костей и фаланг пальцев. Оперативным доступом является тыльный разрез кожи длиной 5-6 см над местом перелома. Сбоку от сухожилия выделяют отломки, при поперечных переломах ретроградно вводят в дистальный отломок тонкий штифт или спицу Киршнера до выступания из отломка в месте перелома на 2-3 мм (периферический конец фиксатора при этом обычно выходит из головки пястной кости или дистального конца фаланги). Затем производят репозицию и вбивают металлический фиксатор в проксимальный отломок на всю длину диафиза данной кости. Над кожей оставляют фиксатор до 5 мм. Косые переломы следует скреплять двумя серкляжными проволочными швами. Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3 нед, после чего фиксатор удаляют, а вопрос о дальнейшей иммобилизации решают в зависимости от данных рентгенограммы.
Сшивание сухожилий. Восстановление целостности подкожного разрыва сухожилия разгибателя при отрыве его от места прикрепления к ногтевой фаланге. Лечение необходимо начинать как можно раньше. Оно заключается в том, что оторвавшийся конец сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приближают к месту отрыва, придав ногтевой фаланге положение переразгибания. а средней фаланге-положение умеренного сгибания (угол 60°). В этом положении накладывают хорошо моделированную гипсовую лонгету от кончика пальца до средней трети предплечья (гипсовая лонгета должна охватывать палец на 3/4 его поверхности) (рис. 23). Через б нед эту иммобилизацию прекращают и обычно констатируют приживление сухожилия к ногтевой фаланге.

Рис. 23. Положение фаланг пальца:
а - при разрыве сухожилия разгибателя; б - гипсовая повязка при разрыве сухожилия разгибателя; в - положение пальца для введения спицы; г - трансартикулярная фиксация пальца спицей при этом повреждении

Можно применять также трансартикулярную фиксацию пальца в этом положении, проведя тонкую спицу через ногтевую, среднюю и основную фаланги пальца. Концы спиц скусывают так, чтобы они находились под кожей. Через 6 нед спицу перекусывают на ладонной поверхности и концы ее удаляют. Начинают проводить восстановительное лечение.
В застарелых случаях показано применение съемного проволочного блокирующего шва по Беннелю.
Оперативным доступом к месту отрыва от ногтевой фаланги является Z-образный разрез кожи. Через этот разрез освобождают оторванное сухожилие и ложе его на ногтевой фаланге от рубцовой ткани, просверливают канал в ногтевой фаланге к ложу отломка, проводят через отломок тонкую проволоку, а под ее проволочную петлю - другую проволоку. Затем иглой проводят оба конца проволоки через костный канал в ногтевой фаланге и выводят их над кожей кончика пальца. Проволоку натягивают (отломок с сухожилием плотно прилегает к ложу - месту отрыва) и концы ее завязывают над установленной пуговицей. Концы другой проволоки выводят в выкол в тканях на кожу. Рану послойно зашивают, накладывают гипсовую ладонную лонгету в вышеуказанном положении. Через 4-5 нед прекращают иммобилизацию, удаляют проволоку из сухожилия за проволоку-держалку (подрезав проволоку непосредственно под пуговицей) и приступают к восстановительному лечению.
Восстановление целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев. Наиболее часто повреждаются сухожилия при прямой травме и рана обычно располагается над местом пересечения его. Края этой раны иссекают (применяется внутрикостная, внутривенная проводниковая анестезия) и Z-образно расширяют вверх и вниз только в области пальцев и предплечья. Если центральный конец сухожилия через этот разрез выделить не удается, то делают дополнительный разрез по средней ладонной складке, соответственно проекции поврежденного сухожилия, и выделенное сухожилие проводником вытягивают к месту разрыва и берут на держалку.
Наиболее перспективным для восстановления функции пальцев кисти является сшивание сухожилия конец в конец по Бен-нелю (как при восстановлении сухожилия разгибателя) с той лишь разницей, что здесь проволоку проводят только в сухожилии, сделав один перекрест, в проксимальном конце его; при оперативном вмешательстве на ладони или в проксимальных частях пальцев обе иглы проводят через кожу, при работе на дистальных частях - через кончик пальца (рис. 24).

Рис. 24. Сшивание сухожилия проволокой, вынимаемой по Беннелю:
а - в концы сухожилия введена проволока и на ней закреплены две пуговицы; б, в - концы сухожилий сшиты

Иммобилизация осуществляется гипсовой лонгетой 3 нед. Затем следует восстановительный период.

Признаки:

Первая помощь

Вывих

Признаки:

• появление интенсивной боли в области пораженного сустава;
• нарушение функции конечности, проявляющееся в невозможности производить активные движения;
• вынужденное положение конечности и деформация формы сустава;
• смещение суставной головки с запустеванием суставной капсулы и пружинящая фиксация конечности при ее ненормальном положении.

Первая помощь

Растяжение

Признаки:

Первая помощь

Ушиб

Признаки:

Первая помощь:

Сдавление конечности

После освобождения от сдавления:
5. Сразу наложите жгуты (если они не были наложены) и туго забинтуйте конечности. Наложите шины.
6. Приложите холод к поврежденным конечностям.
7. Дайте обильное теплое питьё, обезболивающее.
Нельзя освобождать сдавленные конечности до наложения защитных жгутов и приема пострадавшим большого количества жидкости!

Введение…………………………………………………………………………...3

1. Теоретические аспекты травм конечностей…………………………………..5

1.1. Синдром повреждения конечностей………………………………….5

1.2. Травмы нижних конечностей…………………………………………8

1.3. Травмы верхних конечностей……………………………………….15

2 Исследовательская часть ……………………………………………………..18

2.1. Изучение различных показателей связанных с травмами конечностей………………………………………………………………………18

2.2. Первая помощь при травмах конечностей………………………….22

2.3. Комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей…………………………………………………………….24

Заключение……………………………………………………………………….27

Список использованной литературы…………………………………………...29

Введение

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что травмы, нарушающие функции опорно-двигательного аппарата, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу. Ежегодный рост травматизма в России в последние годы в среднем составляет 3,7%, а в структуре смертности населения несчастные случаи и травмы вышли на второе место после болезней системы кровообращения. Среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата травмы верхних и нижних конечностей по частоте занимают первое место.

Практика показывает, что все пациенты с повреждением конечностей, независимо от того являются ли они не осложненными или осложнёнными, а тем более, пациенты с переломами, нуждаются в реабилитации.

Лечение больных с травмами верхних и нижних конечностей характеризуется продолжительными сроками временной нетрудоспособности, сложностями в реабилитации, частой необходимостью рационального трудоустройства больных по окончании лечения. Ряд вопросов, касающихся сроков временной нетрудоспособности, качества лечения больных этой категории нуждается в уточнениях.

Целью данной работы является изучение вопросов касающихся травм конечностей и исследование различных показателей связанных с травмами конечностей.

Исходя из поставленной цели, перед нами встает ряд задач , которые можно определить и сформулировать следующим образом:

В теоретической части работы мы должны провести анализ литературных источников по изучаемой проблеме и на их основе изучить понятие и общие проблемы травм конечностей;

Провести исследование по изучению различных показателей связанных с травмами конечностей, обработать и проанализировать полученные результаты;

Описать приемы первой помощи при травмах конечностей и разработать комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей

Объектом исследования являются пациенты, обратившиеся в травмпункт Центрального района …….

Предметом исследования - анализ различных показателей при обращений в травмпункт по поводу травм конечностей.

Теоретическую базу данной работы составили различные труды (статьи, монографии, учебники и учебные пособия) различных авторов, таких как: Бахрах И.И., Грец Г.Н., Белая Н.А., Епифанов В.А., Попов С.Н., Юмашев Г.С., Юрьев В.П. и другие.

Методы исследования : анализ литературных источников, анализ обращений в травмпункт, метод опроса.

1. Теоретические аспекты травм конечностей

1.1. Синдром повреждения конечностей.

Травма - это морфологические функциональные изменение в организме, наступающие в результате воздействия, по своей силе превосходящего сопротивляемость ткани.

Синдром объединяет повреждения: ушиб, растяжение связок, разрыв связок сустава, сухожилий, вывихи и переломы 1 .

Ушибы. Ведущие симптомы: боль; отечность; нарушение функции.

Этиология – травма.

Клиника. Боль в месте ушиба появляется сразу после травмы, затем появляется отёчность тканей. Возможны кровоподтёки или гематома, которая определяется пальпаторно (флюктуация). Функция конечности в месте ушиба нарушается из-за отёка и боли.

ДМИ. Рентген для исключения перелома.

НМП: наложить давящую повязку на место ушиба; приложить пузырь со льдом; при необходимости иммобилизация.

Тактика. Транспортировка пострадавшего в травматологическое отделение.

Растяжения. Ведущие симптомы: отсутствие болей сразу после травмы; нарушение функции.

Этиология – травма.

Клиника. В отличие от ушиба, боли сразу после травмы у пациента нет.

Через 1,5 – 2 часа после травмы появляется отёк и тупая боль вследствие отёка.

Функция конечностей нарушается.

ДМИ. Рентгенологическое исследование.

НМП: наложить фиксирующую повязку; приложить пузырь со льдом на место травмы; при необходимости выполнить обезболивание (2 мл 50% р-ра анальгина в/м)

Разрыв связок сустава, сухожилий. Ведущие симптомы: острая боль; нарушение движения в суставе.

Клиника. Нарушение движения в суставе сопровождается кровоизлиянием в мягкие ткани и в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в объёме, движения болезненны.

НМП: наложить давящую повязку; иммобилизация сустава; провести обезболивание (2 мл 50% р-ра анальгина в/м).

Тактика. Госпитализация в травматологическое отджеление.

Вывихи. Ведущие симптомы: боль в суставе; невозможность движения в суставе; изменение конфигурации сустава; удлинение конечности 1 .

Этиология. Причиной может служить прямое воздействие силы на сустав или на всю конечность, а также чрезмерное сокращение мышц. Вывихи бывают полные и неполные.

Клиника. Боль, усиливающаяся при попытке движения в суставе. При осмотре – вынужденное положение конечности (необычное). Изменяется конфигурация сустава и конечности – она удлиняется. При попытке движения в суставе определяется пружинящая фиксация.

ДМИ. Рентген сустава в двух проекциях.

НМП: ввести 2 мл 50% раствора анальгина; наложить шину или иммобилизирующую повязку.

Тактика. Транспортировка в травматологическое отделение.

Особенности вывихов:

1) вывих ключицы: при надавливании на акромиальный отросток он опускается, при отнимании руки – поднимается (симптом «клавиши»); боль, отсутствие активных движений, пассивные сохраняются;

2) вывих плеча: боль в суставе; рука в состоянии отведения; западение на головке плеча; удлинение плеча;

3) вывих костей предплечья: рука полусогнута в локте; предплечье укорочено; разгибание и сгибание невозможны; кровоизлияние;

4) вывих бедра: интенсивная боль; поворот бедра резко кнутри или кнаружи; пружинящее сопротивление пи попытке изменить положение бедра.

V. Переломы.

Переломы бывают: полные, неполные (трещины); поперечные, косые, спиральные, по длине, под углом, оскольчатые; со смещением и без смещения костных отломков; закрытые и открытые 1 .

Ведущие симптомы: боль; костная деформация; костная крепитация; патологическая подвижность; укорочение конечности.

Для диагностики переломов необходимо учитывать:

1. Обстоятельства травмы.

2. Абсолютные признаки перелома: деформация, крепитация, патологическая подвижность.

3. Косвенные признаки: боль, припухлость, нарушение функции конечности.

НМП: обезболивание: анальгин 50% 4мл в/в вместе с 2 мл 0,5% р-ра диазепама. Возможно применение наркотического анальгетика (промезол, морфин), ингаляции закиси азота с кислородом 1:1; остановка кровотечения, если оно есть; иммобилизация конечности (фиксация 2-х суставов, а при переломе плеча или бедра – 3-х суставов).

Примечание. При открытом переломе репозиция на догоспитальном этапе не проводится. Для иммобилизации используются шины медицинские пневматические (ШМП).

При развитии шока – противошоковые мероприятия (кроме сердечно-сосудистых, которые могут усилить кровотечение).

Тактика. Госпитализация на носилках в травматологическое отделение.

VI. Закрытое повреждение коленного сустава. Возможен ушиб или перелом надколенника.

Ведущие симптомы: локализованная боль; отёк в области сустава; ограничение движений; смещение верхнего отломка наколенника кверху (при переломе); ощущение щелчка при травме (при разрыве крестообразной связки); блок движений (при повреждении миниска).

Клиника. Коленный сустав увеличен в объёме, болезнен при пальпации в переднем отделе сустава. Возможны ссадины, гематомы. Ограничение либо отсутствие движений в суставе (при повреждении связки или миниска). При переломе надколенника пальпаторно определяется дефект между отломками надколенника.

НМП: обезболивание как при переломах.

Тактика. Уложить пациента на спину с валиком под коленным суставом.

Транспортировка в травмотологическое отделение.

1.2. Травмы нижних конечностей

Травмы коленного сустава.

П ричины – полное выпрямление коленей в верхней части движения во время выполнения ударов, приседаний, жимов, разгибаний ног на тренажере. Приседания ниже угла 90 градусов между бедром и голенью. Вынос коленей за линию носков стопы во время приседаний или выпадов. Сведение коленей во время выполнения приседаний или жимов. “Барьерное” растягивание. Не правильные болевые на коленный сустав. Падения на колено. Сильный удар в область колена.

Повреждения мениска.

П овреждения мениска включают травмы одного или обоих плоских хрящей, имеющих форму полумесяца, которые лежат в коленном суставе между берцовой и бедренной костями. Мениски придают суставу устойчивость, поглощают удары, распространяют синовиальную жидкость, играющую роль смазки. Обычно повреждения менисков вызываются отдельным травмирующим происшествием – часто сильнейшим изгибом колена, которое потом усугубляется при дальнейшем повторении поворотов и скручиваний во время занятий спортом, ударом в район колена и т.п 1 .

Cиндром надколенниково-бедренной боли.

Б оль в коленной чашечке может вызываться несколькими состояниями. Начало симптомов постепенное, обычно боль имеется перед коленной чашкой и часто в обеих коленных чашках. Боль усиливается во время спортивной активности и стихает, когда колено не используется. В настоящее время считается, что причина этих болей – это проблемы с пригонкой коленной чашечки в суставе, связанные с анатомическими отклонениями от нормы или недостатком силы и гибкости.

Размягчение хрящевой ткани (хондромаляция).

Х ондромаляцией называется постепенный дегеративный процесс, при котором суставной хрящ, находящийся на задней поверхности надколенника становится мягким и шероховатым. Причина – неправильная биомеханика бега и прыжков, чрезмерное разгибание и сгибание в коленном суставе с сопротивлением, бег или прыжки на скользкой поверхности. Ходромаляции больше подвержены женщины, поскольку женский таз шире, вследствие чего создается больший угол, когда бедренная кость и большая берцовая кости соединяются в коленном суставе. Такой увеличенный угол выворачивает коленную чашечку либо наружу, либо вбок и вызывает чрезмерное трение ее нижних конечностей.

Подвывих надколенника.

У спортсменов с подвывихом надколенника коленная чашка часто выскакивает из своего места и затем снова возвращается в исходное положение. Обычно коленная чашка выскальзывает на наружную сторону и затем возвращается назад. Если коленная чашка застряла в смещенной позиции - это вывих надколенника. Нельзя пытаться поставить ее на место самим, следует немедленно обратиться за медицинской помощью 1 . Симптомы: Развивается боль и отек, особенно на внутренней стороне колена, сразу над коленной чашкой. Затруднено сгибание и выпрямление в колене. Спортсмены с подвывихом надколенника могут ощущать потрескивание при попытке полного выпрямления в колене из-за износа внутренней стороны коленной чашки. Причины: При резком замедлении бега и смены направления латеральная часть квадрицепса может пересилить медиальную и сместить коленную чашку из нормальной позиции. Это особенно распространено у лиц с относительно более сильными, жесткими латеральными частями квадрицепсов и слабыми, эластичными медиальными частями. Определенные анатомические отклонения могут создавать предрасположенность к подвывихам надколенника: Болтающаяся коленная чашка; широкий таз и бедра, повернутые внутрь; колени, отклоненные внутрь; неглубокая впадина между мыщелками бедренной кости; плоскостопие; надколенники смотрящие наружу. Необходимо прекратить активность, вызвавшую подвывихи, особенно спортивные занятия, включающие динамичные изменения направления и скорости движения. Нужно делать упражнения направленные на усиление внутренних частей квадрицепса и развивать эластичность мышц наружной стороны квадрицепса. После возвращения к тренировкам носить на колене фиксирующий бандаж - манжету для надколенника.

Тендинит четырехглавой мышцы.

Э то воспаление сухожилия, которое прикрепляет квадрицепс к коленной чашке. Это состояние наблюдается значительно реже, чем тендинит надколенника, и значительно менее проблематично. Симптомы: Постепенное начало симптомов, боль и чувствительность в сухожилии сразу над коленной чашечкой. Боль усиливается при сокращении квадрицепса, особенно при попытке поднять ногу против сопротивления. Она также ощущается при растягивании квадрицепса 1 . Причины: Повторяющиеся сокращения квадрицепса при ударах, беге или прыжках. Это состояние чаще наблюдается у людей со слабыми или негибкими мышцами квадрицепса.

Травмы стопы.

П ричины – несоответствующая поверхность, несоответствующая обувь, сохранение интенсивности тренировки при изменении поверхности, например, бег по резиновому покрытию и бег по асфальту; резкое увеличение угла наклона дорожки и отсутствие каких-либо изменений в скорости передвижения, неправильные удары стопой по жестким поверхностям (груша, деревянный столб), неумелое или резкое проведение болевого приема на стопу. Стопа является местом многочисленных повреждений, связанных со спортом. Тренировки, включающие любые виды бега или прыжки, оказывают огромную нагрузку на нижние конечности, основная часть которой падает на стопу. Стопа является той частью тела, которая должна получать и распределять вес тела во время динамики. Одной из распространенных причин травм стопы являются анатомические аномалии, вызывающие дополнительное напряжение в окружающих структурах. В повседневной жизни эти отклонения не причиняют проблем, но когда они подвергаются повторяющимся напряжениям при спортивных занятиях, могут возникнуть повреждения от чрезмерного использования. Наиболее распространенными анатомическими аномалиями являются:

Плоскостопие

Стопа, чрезмерно поворачивающаяся внутрь

Высокий свод стопы

Колени, отклоненные внутрь

Искривленные ноги

Повернутые внутрь бедренные кости.

Эти аномалии создают избыточное напряжение в тканях стопы и вокруг нее, тем самым оказывая негативное воздействие не только на стопу, но и на всю нижнюю конечность, особенно на коленный сустав. Травма колена, в свою очередь, приводит к избыточной нагрузке на позвоночник, и как следствие ведет к болевым синдромам в области спины. Острые повреждения стопы включают переломы костей, растяжения мышц и связок. Эти травмы обычно происходят, когда ткани растягиваются сверх пределов их эластичности, или когда они подвергаются прямому удару.

Воспаление ахиллового сухожилия.

А хиллово сухожилие прикрепляет икроножные мышцы к пяточному бугру и воспринимает нагрузки на стопу, передавая усилие через лодыжку, голень и бедро. При резкой или чрезмерной нагрузке (длительный бег и т.п.) оно может воспаляться. К воспалению приводят и болевые приемы типа "ущемление ахиллово сухожилия", если выполняются резко и бесконтрольно или вовремя не отпускаются при подачи противником сигнала о сдачи 1 .

Травмы плюсны.

П од общим название травмы плюсны подразумевается болезненность подъема свода стопы. Она обычно ощущается под второй и третьей головками плюсны и вызывается ушибом данной области. Повреждения плюсны характеризуются постепенным развитием и резким ухудшением в результате воздействия чрезмерной нагрузки на свод стопы. Причиной этой травмы может быть неправильная биомеханика удара по кругу (мавааси-гери или хэйсоку-гери), бега, например, бег на носках.

Подошвенный фасцит.

Э то воспаление подошвенной фасции – пучка соединительной ткани, идущего снизу и вдоль по всей ступне. Повторяющееся раздражение фасции подошвы влечет за собой формирование острого костного выроста – шпоры. Боль ощущается в области пятки и может распространиться на подъем свода стопы.

Тендиниты сгибателей и разгибателей.

Э то состояние воспаления сухожилий мышц, которые делают возможным сгибание и разгибание пальцев ног. Эти сухожилия начинаются в мышцах голени, пересекают лодыжку и идут вдоль верха стопы.

Бурсит сумки пяточного сухожилия.

В озникает, когда раздражение слизистой сумки вызывает наполнение ее жидкостью, и она воспаляется. Один из самых распространенных бурситов в ступне возникает в сумке пяточного сухожилия, расположенной сзади, сразу над точкой прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости. Боль, раздражение, покраснение и опухание сразу над местом, где ахиллово сухожилие прикрепляется к пяточной кости. При нажатии на сумку возникает боль 1 .

Усталостные переломы пяточной кости, ладьевидной кости и плюсневых костей.

C ерия микропереломов, развивающихся в кости, подвергающейся ритмичным, повторяющимся ударам особенно при беге или занятиях на мешках и макиварах в полный контакт. Начало симптомов постепенное, боль в затронутой кости во время активности, опухание.

Подвывих сухожилия малоберцовых мышц.

П роисходит, когда сухожилия выскальзывают из желобка, вдоль которого они идут, и затем возвращаются обратно. Это повреждение может начаться после того, как спортсмен пострадает от растяжения голеностопного сустава, вызванного подворачиванием, потому что одновременно с растяжением может разорваться так называемый удерживатель сухожилий малоберцовых мышц, т.е. лента ткани, удерживающая сухожилия на месте. Необходима иммобилизация, нельзя пытаться поставить сухожилие на место.

Спазмы.

О чень часто состоянием в голени, которое может быть очень болезненным, но обычно не влечет за собой визит к врачу, являются спазмы или судороги. Наиболее часто мышечные спазмы возникают в икрах, особенно по ночам или после физических упражнений. Если спазмы случаются часто и мешают занятиям спортом, проконсультируйтесь с врачом, нет ли какой-нибудь скрытой причины, вызывающей это состояние. Эти внезапные, мощные, непроизвольные сокращения мышц икры могут быть тоническими или клоническими. Клонические спазмы - это перемежающиеся сокращения и расслабления. Тонические спазмы наблюдаются, когда мышца остается в сокращенном состоянии. Причины мышечных судорог непонятны. Способствующие факторы могут включать усталость, дегидрацию, вызванную потоотделением, нарушения синхронной работы мышц, недостатком кальция и витаминов и т.п.
Когда у Вас возникла судорога в икре, встаньте и попытайтесь расслабить мышцы. Если судорога не проходит, то потяните стопу вверх в направлении колена (можно руками), одновременно массируя икру. Наиболее эффективный способ предотвращения судорог во время тренировок, это правильно проводить разминку. Важно также обеспечить достаточное количество воды, выпиваемого перед или во время занятий (в зависимости от вида тренировки), а также позаботиться, чтобы Ваше питание содержало достаточное количество необходимых минеральных веществ, особенно калия и кальция.

1.3. Травмы верхних конечностей

Н аиболее частой причиной травм плеча является неправильная техника выполнения ударов и упражнений. Распространенной ошибкой является слишком резкое выпрямление рук во время выполнения удара вперед, верхнего блока, жимов штанги или гантелей лежа, сидя, а также слишком большой вес снаряда, подходы с которым выполняются без разминки. Неправильная биомеханика движения, например, при выполнении жимов сидя опускание веса с одновременным отведением локтя далеко назад или падение на бок с рукой расположенной не вдоль тела, а около головы или падений на локоть. Травмоопасный подъем гантелей выше уровня локтя и плечевого сустава во время выполнения разведения с гантелями в стороны может привести к вывиху плеча или воспалению сустава. Также плечо можно травмировать во время выполнения различных тяговых движений для мышц спины, как-то броски и рывки партнера на себя, а также во время жимов на тренажерах. Опасными могут быть не контролируемые болевые приемы на скрутку или разрыв суставов 1 .

Вывих плеча

Происходит, когда головка плечевой кости выходит из суставной впадины на лопатке. Вывихи плеча относительно обычны из-за структуры плечевого сустава. В отличие от других суставов суставное углубление плеча почти не имеет костной опоры, хотя это обеспечивает суставу уникальную подвижность, одновременно делает его подверженным вывихам во время занятий спортом. Симптомы – очевидная деформация, чрезвычайная боль при движении, мышечный спазм. Причина – падение на вытянутую руку, когда рука отводится вверх и назад. Резкое выворачивание руки, например, при не правильном блоке или болевом приеме загибом руки за спину, а также при падении гантели во время выполнения разведений с гантелями лежа.

Подвывих плечевого сустава.

Происходит, когда головка плечевой кости выскальзывает из суставной впадины, а затем вновь возвращается на место. Подвывихи могут происходить однажды, или, что наиболее распространено, они могут встречаться регулярно при особых движениях плеча из-за разрушения суставной поверхности лопатки. Причины – энергичные движения руки сверху вниз, например, при ударе "тэтцу-цуки", при тамэсивари (разбивании твердых предметов) или при выполнении тяги вертикального блока, или боковые движения с вращением.

Разрыв сухожилия длинной головки бицепса.

Это полный отрыв мышечного сухожилия, которое прикрепляет бицепс к плечевому поясу. Из-за дегенеративных изменений, происходящих в течение жизни, полные разрывы особенно преобладают у спортсменов в возрасте свыше 40 лет. У молодых более вероятным результатом напряжения сухожилия является его воспаление. Причина – мощные толкательные движения.Серьезная внезапная нагрузка (неожиданное удержание большого веса на согнутой руке) может привести к отрыву двуглавой (или одно из головок) мышцы от места прикрепления или также разорвать сухожилие.

Растяжение бицепса.

Это растягивание или разрыв в волокнах двуглавой мышцы. Причина - внезапное мощное движение с использованием бицепса при блоке, восходящем ударе, рывка противника на себя-вверх, подтягивании обратным хватом.

Растяжение сухожилия большой грудной мышцы.

Представляет собой растягивание или разрывы сухожилия в том месте, где грудная мышца крепится к плечевой кости. Причина – единичная нагрузка, приложенная к грудной мышце (выполнение тяжелых жимов лежа без соответствующей разминки).

Синдром соударения.

Является причиной хронических болей в плечевом суставе. Причина – отсутствие баланса сил между мышцами манжеты поворота плеча и другими мышечными группами. В здоровом плече мощная сила дельтовидной мышцы уравновешивается манжетой поворота плеча. Однако, если стабилизирующая сила мышц манжеты поворота плеча (надостная, подостная, большая круглая и подлопаточная) ослабляется из-за повторных травм или возраста, во время движений в направлении сверху вниз верхушка плечевой кости смещается вверх и наталкивается на клювовидно-акромиальную дугу на внутренней стороне лопатки. Первыми жертвами этого повторного сдавливания становятся сухожилия манжеты плеча и слизистые сумки, лежащие между верхушкой плечевой кости и клювовидно-акромиальной дугой. Сухожилия и сумки раздражаются – возникают тендиниты и бурситы. Постепенно манжета поворота плеча получает все больше и больше повреждений, ведущих к образованию рубцовой ткани. Как только это происходит, появляется тенденция к образованию костной шпоры внизу акромиального отростка. Эта шпора приводит к мельчайшим надрывам в манжете поворота плеча. Разрывы в манжете поворота плеча могут спровоцировать раздражение сухожилия бицепса, которое приведет к возникновению тендинита двуглавой мышцы.

2 Исследовательская часть

2.1. Изучение различных показателей связанных с травмами конечностей

Цель исследования – изучить различных показателей связанных с травмами конечностей.

Среди травм, которые происходят чаще всего, травмы конечностей занимают первое место.

Методы исследования – анализ обращений в травмпункт.

Объект исследования – пациенты, обратившиеся в травмпункт Центрального района …….

Результаты и их обсуждение. По статистике, которую ведут врачи травмпункта, основной процент в обратившихся пациентов приходится на травмы, связанные с зимним временем года именно с гололедом. Ушибы, вывихи, переломы конечностей, сотрясения головного мозга - с такими увечьями люди попадают на больничную койку после прогулок по городским улицам. Именно с середины ноября в городских травмунктах начинается "горячий" сезон массовых обращений пострадавших от первых холодов.

Таблица 1

Распределение обращений пациентов с травмами конечностей по сезону

Диаграмма 1. Распределение обращений пациентов с травмами конечностей по сезону

При травмах нижних конечностей наиболее часто встречаются переломы бедра (45%), голени (32%) и стопы (28%).

Диаграмма 2. Травмы нижних конечностей

Также сюда относятся ушибы (51%), сдавления (22%), растяжения (46%) и разрывы и вывихи (39%).

Диаграмма 3.Травмы нижних и верхних конечностей

Симптомы полученной травмы - резкая боль (73%), полная или частичная невозможность движений в конечности (54%), изменение пропорций конечности (припухлость) (46%), изменение цвета кожного покрова непосредственно в травмированной области (38%).

Диаграмма 4. Симптомы полученной травмы

Травмы нижних конечностей можно разделить на закрытые (66%) и открытые (34%) травмы.

Диаграмма 5. Разделение травм нижних конечностей

Очень сильно распространены травмы коленного сустава различают повреждения: внутрисуставные (32%), касающиеся суставных поверхностей (хрящевых и костных) (37%), а также менисков (24%); внесуставные (суставной сумки и связок) (29%).

Диаграмма 6. Травмы коленного сустава

2.2. Первая помощь при травмах конечностей

Признаки: боль в месте воздействия, гематома, отек мягких тканей. Необходимо исключить наличие перелома! Для этого проверить симптом осевой нагрузки (см. Перелом неполный). Если нет симптома, скорее всего нет, и перелома. Если вы сомневаетесь в существовании перелома у пострадавшего, лучше действовать так, как будто перелом есть.

Перелом неполный (трещина), перелом без смещения.
Признаки: такие же, как при ушибе, кроме того, присутствует симптом осевой нагрузки. (Закрепив конечность с одной стороны, осторожно надавить или несильно постучать вдоль ее оси с другой стороны. На фоне общей болезненности появится острая резкая боль непосредственно в точке перелома кости. Также применяется для определения точного места перелома.)

Помощь: В первую очередь обеспечить покой пострадавшему: уложить на ровную поверхность, при необходимости дать обезболивающие (панадол, пенталгин, кеторол - не более 1-й таблетки или укол баралгина - 5мл, кеторола - 1 мл внутримышечно).

Далее необходимо максимально обездвижить конечность с помощью шин (любых твердых прочных прямых предметов, имеющихся под рукой - весло, лыжная палка, детали каркаса палатки, толстая ветка). Шина должна фиксировать не менее двух суставов, прилежащих к месту повреждения, а при переломе бедра и плеча - все суставы конечности. Накладывают шину поверх одежды, в местах костных выступов подкладывают мягкий материал или вату.

Иммобилизацию обычно проводят вдвоем - один приподнимает конечность, не допуская смещения отломков, а другой - плотно и равномерно прибинтовывает шину к конечности, начиная от периферии. При ограниченном количестве перевязочных средств шины фиксируют кусками бинта, веревками, ремнями. При необходимости сложной транспортировки можно применить новокаиновую блокаду (несколько уколов 2% новокаином непосредственно в точку перелома и вокруг, не более 20 мл). В наименьшие сроки доставить пострадавшего в больницу.

Перелом со смещением.

Признаки: в отличие от перелома без смещения помимо боли и массивного кровоподтека будет видимое изменение формы конечности в области перелома, неестественная подвижность кости в области перелома. При наличии видимых признаков смещения симптом осевой нагрузки проверять не следует.

Помощь: такая же, как при переломе без смещения, но нужно помнить: 1) нельзя пытаться придать конечности естественную форму - шину накладывать на конечность в том состоянии, которое она приняла после травмы; 2) нельзя накладывать шину с той стороны, где выступает сломанная кость. При сильно выраженном болевом синдроме можно сделать новокаиновую блокаду перед наложением шины.

Открытый перелом.

Признаки: наличие раны, в которой видны осколки кости. Возможно сильное (артериальное или венозное) кровотечение. Помощь: При наличии сильного кровотечения в первую(!) очередь принять меры по его остановке. Ни в коем случае не пытаться вправлять в рану торчащие кости, не удалять обломки костей из раны! Наложить на рану стерильную марлевую повязку. Дальнейшие действия (обезболивание и иммобилизация) такие же, как при закрытом переломе.

Перелом (особенно крупных костей) может сопровождаться шоковым состоянием: неадекватное поведение, бледность, холодный липкий пот, частый слабый пульс (больше 110 уд/мин) - в этом случае необходимо усилить обезболивающую терапию и добавить препараты для повышения давления (3% преднизолон 2-4мл или 1% мезатон 1мл внутримышечно или внутривенно)

Растяжения и разрыв связок.

Признаки: 1) резкая, острая боль в области сустава, усиливающаяся при движении, повторяющем механизм травмы; 2) движения в области сустава ограничены; 3) припухлость в области сустава. При разрыве связок эти симптомы более выражены. Отличие от вывиха и перелома: отсутствует симптом осевой нагрузки (см. перелом неполный).

Помощь: полный покой сустава (при необходимости иммобилизация конечности с помощью шины), тугая фиксация сустава эластичным бинтом; холод на область сустава, при выраженном болевом синдроме - обезболивание (панадол, пенталгин).

Признаки: 1) деформация сустава 2) вынужденное неестественное положение конечности; 4) изменение длины конечности, чаще ее укорочение; 5)утрата нормальной подвижности в суставе (активные движения отсутствуют, при попытке пассивных движений - резкая боль и «пружинящее» сопротивление).

Помощь: обезболивание (панадол, пенталгин, кеторол - не более 1-й таблетки или укол баралгина - 5мл, кеторола - 1мл внутримышечно), холод на область поврежденного сустава, иммобилизация конечности в том положении, которое она приняла после травмы. Ни в коем случае не пытаться вправлять вывих самим!

2.3. Комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей

Упражнение 1.

И.п.: Лежа на спине руки в стороны.

Делается упор в твердую поверхность с дальнейшей нагрузкой носками в твердую поверхность производятся давящие движения, обеими ногами поочередно, упражнение производится в течение двух трех минут.

Упражнение 2.

Это упражнение направленно на разработку…. мышцы, для того чтобы разработать данную мышцу после долгого обездвиживания.

И.п. Лежа на спине, ноги полусогнуты.

Двумя ногами поочередно производить скользящие движения по поверхности, вплоть до полного сгибания конечности.

Упражнение производится в течение 2-3 минут.

Упражнение 3 "велосипед".

Это упражнение направленно на разработку движений коленного сустава, применяется при последствиях переломов большой или малой берцовой кости, а также при тяжелых переломах бедер, когда нога фиксируется и в коленном суставе.

И.п. Лежа на твердой поверхности, ноги согнуты в коленях.

Делать вращательные движения, сперва поочередно ногами, затем двумя ногами сразу, при этом необходимо добиваться максимального сгиба ноги в коленном суставе.

Упражнение 4.

Это упражнение направленно на разработку камбаловидной мышцы, а также коленного сустава.

И.п. Лежа на животе, руки в стороны, ноги вытянуты.

Производить сгибания и разгибания обоих конечностей поочередно.

Упражнение 5.

И.п. Стоя, опираясь на шведскую стенку.

Упражнение служит для разработки сгибательных мышц, мышц ног и для тренировки суставов пальцев ног.

Начинать упражнение, стоя на носках, затем плавно перекатываться с носка на пятку, протяженность упражнения зависит от степени тяжести перелома и времени реабилитационного периода.

Упражнение 6.

И.п. Сидя на стуле, ноги вытянутые. Проделывать сгибательные движения, в коленном суставе чередуя правую и левую ногу проделать по 15- 30 раз каждой ногой.

Примерный комплекс упражнений при отеке стопы

1. Напрячь четырехглавую мышцу бедра. Повторить 20-30 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

2. Сгибать и выпрямлять стопы. Повторить 10-20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

3. Сгибать и выпрямлять пальцы ног. Повторить 10-20 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.

4. Отдых 1-2 мин.

5. Повторить упражнение 3.

6. Круговые движения в голеностопных суставах по часовой и против часовой стрелки. По 10 раз в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.

7. Сгибать стопы вперед и назад с максимальной амплитудой. Повторить 10-20 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

8. Поочередно сгибать ноги к животу (носки на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.

9. Развести носки ног в стороны, максимально разворачивая всю ногу от бедра. Повторить 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

10. Поочередно (не сгибая) поднимать ноги до прямого угла в тазобедренных суставах (носки на себя). По 10 раз каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.

11. Повторить упражнений 1.

12. Поднять (не сгибая) поврежденную ногу до прямого угла в тазобедренном суставе, одновременно сгибая и выпрямляя пальцы и стопу на весу. Повторить 10 раз. Темп средний. Дыхание свободное.

13. Отдых в положении лежа с приподнятыми ногами. 5-10 мин.

Заключение

Подводя итог курсовой работы, можно сделать следующие выводы.

Травмы конечностей встречаются чрезвычайно часто и составляют 50 - 70 % всех травм. По механизму и возникшим вследствие этого функциональным и анатомическим нарушениям выделяют закрытые и открытые повреждения. К первым относят ушибы, растяжения и разрывы, ко вторым - переломы.

Ушибы - механические повреждения мягких тканей без видимого нарушения целости кожи. Возникают при ударе тупым предметом или при падении с небольшой высоты на плоскую поверхность. При ушибах, как правило, не возникает грубых анатомических повреждений тканей или органов. Ушибы могут быть составной частью ран, такие раны называют ушибленными. Ушибы наблюдаются также при закрытых переломах костей, возникающих вследствие прямого удара (например, так называемые бампер - переломы).

Вывих - это стойкое взаимное смещение суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности, сопровождающиеся нарушением функции сустава. При полном вывихе суставные поверхности сместившихся костей полностью теряют соприкосновение друг с другом. При неполном вывихе (подвывихе) они частично соприкасаются.

Повреждения тканей с частичным разрывом их при сохранении анатомической непрерывности называется растяжением. Чаще встречается растяжение связок суставов. Механизм травмы обусловлен растягиванием тканей двумя силами, действующей в противоположном направлении при фиксированном теле, органе или области. Обычно при падении, поднятии тяжести, беге и т.д.

Перелом - нарушение анатомической целостности кости вследствие травмы. Чаще всего переломы наблюдаются после дорожно-транспортных происшествий. Различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, Т-образные, У-образные, звёздчатые и дырчатые переломы. Перелом может быть также полным и не полным, открытым и закрытым. При неполном переломе - часть поперечника костей, трещина. При полном переломе - полное крошение костей. При переломах наблюдается смещение отломков костей в теле пострадавшего. Общее состояние пострадавших при большинстве переломов бывает удовлетворительным или средней тяжести, реже тяжёлое. Однако при множественных переломов, особенно при наличии открытых или сочетанных повреждений, как правило, быстро развивается тяжёлое или крайне тяжёлое состояние, а иногда травматический шок.

Из исследовательской части можно сделать следующие заключения.

По статистике, которую ведут врачи травмпункта, основной процент в обратившихся пациентов приходится на травмы, связанные с зимним временем года именно с гололедом. В основном это ушибы, вывихи и переломы конечностей.

При травмах нижних конечностей наиболее часто встречаются переломы бедра. Симптомы полученных травмы - резкая боль и полная или частичная невозможность движений в конечности.

Травмы нижних конечностей можно разделить на закрытые и открытые травмы. Преобладают закрытые травмы конечностей.

Очень сильно распространены травмы коленного сустава.

Во второй части так же рассмотрена первая помощь при травмах конечностей и приведен комплекс упражнений для восстановления после травм нижних и верхних конечностей.

Список использованной литературы

Анатомия человека/Авт.- сост. В. Собовый.- М.:ООО «Издательство Астрель» ООО «Издательство АСТ», 2006.-255с.-(Медицина и здоровье).

Бабич Б.К. Травматические вывихи и переломы.- Киев: Здоровье 2006-258с.

Вайс М.А. Вопросы восстановления трудоспособности больных с повреждениями ОДА Руководство по ортопедии и травматологии.- М., « Медицина» 2007. -144с.

Волков М.В., Мобошну И.А. Повреждения и заболевание ОДА.- М. « Медицина» 2007. -280с.

Вайнштен В.Г. Руководство по травматологии.- Л., « Медицина», 2006. -352с.

Дубров Я.Г. Амбулаторная травмотология-2-е издание.-М.: Медицина, 2006. -288с.

Елисеев О.М. (составитель) Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи, «Лейла», СПБ, 1996. – 167с.

Мошкович И. А. «Оперативная ортопедия», изд. «Медицина», 2003. – 231с.

Мусалатов Х.А., Юмашев Г. С., «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 2005. – 128с.

«Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.

«Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии» (РГМУ), изд. «Эликта принт», 2005г. – 182с.

Справочник по травматологии Г.С. Ютишев, Н.М. Курбанов- Т.; Медицина, 2007. -381с.

Травматология и ортопедия: Учебник/ Г.С. Юмашева.- 3-е изд., перпраб.и доп.- М.: Медицина, 2004. -276с.

Травматология и ортопедия/ Руководство для врачей. В 3 томах.т. 2/ Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 2007. -392с.

Источники интернет: http://www.lhm.kiev.ua/~kopyov/mkb/t08-14.htm

1 Мусалатов Х.А., Юмашев Г. С., «Травматология и ортопедия», изд. «Медицина», 2005. – 128с.

1 Травматология и ортопедия/ Руководство для врачей. В 3 томах.т. 2/ Под ред. Ю.Г. Шапошникова.- М.: Медицина, 2007. -392с.

1 Вайнштен В.Г. Руководство по травматологии.- Л., « Медицина», 2006. -352с.

1 «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.

1 «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.

1 Волков М.В., Мобошну И.А. Повреждения и заболевание ОДА.- М. « Медицина» 2007. -280с.

1 «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д.м.н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2006. -253с.

Исследование социально-психологической адаптаци подростковДипломная работа >> Психология

Психических травм и отклонений... может столкнуться с различными соматическими заболеваниями. ... а в конечном итоге зависит... показатели снижаются. Интегральный показатель «Лживость» связан ... высокая. В нашем исследовании , по показателям личностной и ситуативной...

Нижние конечности постоянно подвергаются большой нагрузке и воздействию опасных факторов. Их травмы наиболее распространены среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Это могут быть как обычные синяки и повреждения кожного покрова, так и вывихи, разрывы мышц и серьезные переломы.

Травмы ног редко представляют угрозу для жизни, но всегда характеризуются резкой, сильной болью и способны привести к инвалидности. Своевременная и грамотно оказанная помощь поможет сократить период восстановления, а также предотвратить серьезные неотвратимые последствия для опорно-двигательного аппарата.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся травмы нижних конечностей, их характерные симптомы, и как можно помочь пострадавшему до приезда медицинской бригады.

Эта травма характерна для людей пожилого возраста, чаще всего женщин. Может возникнуть при падении иили получении несильного ушиба. Такой перелом часто возникает из-за наличия у пострадавшего остеопороза. Часто требуется хирургическое лечение в течение года после получения перелома. Если операция не проведена, то травма приводит к лежащему образу жизни, и смерти.

О травме сигнализируют следующие симптомы:

• При покое болевой синдром не сильный. Он может возникать только при движении.
• Похлопывание по пятке вызывает боль в паху или бедре.
• Форма бедра может измениться. Нога со стороны травмы слегка укорачивается за счет смещения кости.
• При попытке перевернуться, можно услышать хруст в месте перелома бедра.

Доврачебная помощь заключается лишь в обезболивании и обеспечении неподвижности нижней части тела. Для предотвращения и снятия паники у пострадавшего подойдут любые анальгетики. Однако помните, что у пожилых людей могут быть сопутствующие заболевания, и аллергия на те или иные препараты. Если человек в сознании, узнайте, какие таблетки ему противопоказаны.

Обездвижить травмированную конечность нужно путем наложения шины. Ее можно сделать из длинной палки или доски. Во избежание повреждения кожи рекомендуется обернуть ее любой мягкой тканью. С внешней стороны накладывать шину следует начиная с подмышечной впадины, и заканчивая щиколоткой. С внутренней стороны бедра накладываем по всей длине ноги, начиная с паховой области.

Не давайте человеку делать резких движений. Транспортировку осуществляйте только лежа.

Перелом тазовых костей характеризуется тем, что пострадавший вынужден находиться в позе «лягушки» (с разведенными в сторону полусогнутыми ногами). Движения значительно ограничены. Резкая боль в области таза, которая усиливается при попытке свести или развести ноги. Часто при такой травме возникает заметная гематома, значительная припухлость.

Перелом таза может осложняться повреждением внутренних органов: мочевого пузыря, уретры. На это указывают боли в животе, кровь в моче, болезненное иили неконтролируемое мочеиспускание.

Шок от боли и травмы приводит к крайне тяжелому состоянию пострадавшего. До приезда врачей необходимо уменьшить болевой синдром любыми обезболивающими медикаментами. Под таз следует подложить валик, который можно сделать из одежды или одеяла. Также можно стянуть тазовую область полотенцем, но не переусердствуйте. Это поможет уменьшить возможное внутреннее кровотечение и боль.

При необходимости перемещения, перенос возможен только в позе «лягушки». При этом человека следует положить на круглый жесткий предмет (щит). Транспортировать только в лежащем положении.

Как распознать этот вид травмы нижних конечностей? Прежде следует обратить внимание на такие симптомы:

• Боль может возникнуть как в момент травмы, так и спустя несколько часов. Однако ели потрогать травмированное место, то возникнет сильная, резкая боль. Такой признак характерен только для небольших переломов, которые возникают без смещения кости.
• Также при пальпации лодыжки легкий хруст является достоверным признаком перелома. Он сопровождается сильным болевым синдромом.
• Изменение кожного покрова − припухлость, отек, синяк и потеря чувствительности.

Опасность такой травмы заключается в том, что если не оказать помощь, то у пострадавшего спустя времени возникнет травматический шок. Он характеризуется бледностью кожи, скачками давления, «тяжелым» дыханием.
Чтобы предотвратить это состояние нужно дать пострадавшему анальгетики. Обездвижить травмированную конечность любыми подручными средствами. Для уменьшения боли разрешается приложить холодный компресс или лед. Следить, что человек не совершал резких движений и не пытался встать.

Если перелом открытый, то накрыть рану чистой тканью. Наложить жгут, выше травмы, при артериальном кровотечении. Подложив под ногу валик, вы обеспечите возвышенное положение. Оно уменьшит кровотечение, снизит боль.

Пытаться самостоятельно вправить перелом лодыжки запрещается. Правильно это может сделать только травматолог.

Такая травма характеризуется шоковым состоянием. Обычно оно соответствует 1-2 степени тяжести. В области травмы возникает отек, гематома и деформация. Болезненность при нагрузке, ухудшается кровоснабжение, что приводит к снижению температуры конечности. При пальпации бедра можно обнаружить подвижность костей или их отломков. Двигательные функции полностью нарушаются. На стопе пульсация артерий становится хуже.

Доврачебная помощь заключается в том, чтобы вывести человека из состояния шока. Для этого проводят обезболивающую терапию медикаментами и иммобилизацию (обездвижение) травмированной конечности. Болевой шок способен вызвать нарушения сердечного ритма. В таком случае можно дать человеку сердечные препараты (валидол, пустырник).

Фиксацию следует проводить сразу 3 суставов. Начинаем накладывать шину с тазобедренной области, затем фиксируем коленный сустав, и заканчиваем голеностопным. Если под рукой ничего подходящего для шины нет, то можно прибинтовать больную ногу к здоровой. Перемещать пострадавшего можно только, используя жесткие носилки.

Вывих голени

Под вывихом понимается смещение или разъединение суставных концов костей. Он может быть полным и неполным. К нему может привести резкое движение, удар, травма или движение, выходящее за нормальное функционирование этого сустава.

К основным признакам относятся:

• Резкая, сильная боль.
• Ограничение подвижности.
• Припухлость в области травмы.
• Деформация голени.

Вправлять вывихи может только врач. До обращения в трампункт рекомендуется сделать фиксацию сустава и приложить лед.

Мениск представляет собой хрящевое образование, которое необходимо для стабилизации коленного сустава. Такой диагноз, как разрыв мениска часто ставят у спортсменов. Однако такая травма возможна и у пожилых людей из-за артроза. Она возникает при резком движении или постоянном сгибании – разгибании колена.

При его повреждении возникает резкая боль и отек. Подвижность колена сильно ограничивается. Кроме того, на ощупь поврежденный участок может иметь более высокую температуру, а также при движении слышится щелчок. У молодых людей может возникнуть блокада сустава, при которой невозможно изменить положение колена. Человек может испытывать болезненный дискомфорт при пользовании лестницей или занятиях спортом.

Облегчить состояние можно при помощи холодного компресса, который рекомендуется держать около получаса. Коленный сустав также следует обездвижить или ограничить его подвижность. При неполном разрыве вполне подойдет эластичный бинт. Если вовремя не обратиться к специалисту, то запущенный разрыв мениска может потребовать проведения операции и длительного периода реабилитации.

Наблюдаются травматические повреждения костей и суставов из-за воздействия определенных факторов окружающей среды. В медицине такие травмирования делят на несколько видов. Терапия нарушения целостности суставов и костей конечностей зависит от вида повреждения, диагностированного у пациента. Может быть использован гипс, тугая повязка или шина.

Виды и симптомы травм

Суставные повреждения

В медицинской практике принято классифицировать травмы суставов конечностей следующим образом:

• Повреждение мягких тканей. Пациенты отмечают появление болевых ощущений, гематомы. В месте, где разорвалась мышечная ткань, появляется западение.
• Травмирование сухожилий. Когда мышца сокращается, человек отмечает резкую и сильную боль. Кроме этого, появляется хруст в травмированных конечностях, мышечная ткань ослабляется.
• Повреждения суставов. Больные жалуются на болевые ощущения в зоне сустава. Иногда отмечается кровоизлияние.
• Растяжение связок. Наблюдаются сильные боли в области поражения, сустав опухает, но функция его не нарушается.
• Травмирование мениска. У пациентов появляются болевые ощущения в суставе. Возможно кровоизлияние в него. При этом контуры сглажены, во время прощупывания и движений болевой синдром усиливается.

Травмы костей

Если говорить о повреждении костей конечностей, то их классифицируют в зависимости от происхождения:

Травмирование опорно-двигательного аппарата могут быть следствием родов.

• Врожденные. Развиваются, когда плод находится в утробе матери. Связаны они с несовершенным костеобразованием.
• Приобретенные. Могут наблюдаться как в процессе родов, так и при жизни.

Помимо этого, повреждения костей делятся на следующие виды исходя из причин появления:

• Травматические. Развиваются из-за сильного механического воздействия.
• Патологические. Причиной служат различные новообразования, сбои в метаболизме, гнойно-некротический процесс в кости и костном мозге, появление в спинном мозге полостей.

По состоянию покровных тканей в области перелома классифицируют повреждение костей следующим образом:

• открытые;
• закрытые.

При переломе отмечается сильная боль в травмированной конечности. Появляются отеки, иногда кости могут смещаться. Нарушение работы ног или рук происходит во время каждого перелома. В исключительных ситуациях медики диагностируют укорочение конечности, которое связано со смещением костных отломков из-за сокращения мышц. Если перелом открытый, травмируется кожный покров, через который выступают фрагменты костей и кровь, появляется отечность.

Причины повреждений костей и суставов конечностей

Если говорить о гематомах и ушибах мягких тканей, то появляются они при падении, ударах. Травмирование сухожилий и связок отмечается при резком сокращении мышцы, чаще всего обусловлено оно подъемом тяжелых предметов. Преимущественно этим страдают спортсмены, грузчики. Спровоцировать же переломы костей конечностей могут следующие факторы:

• бытовые травмы;
• падения с высоты;
• автокатастрофы;
• падение тяжести на конечности.

Диагностические мероприятия и лечение

При повреждениях конечностей важно не тянуть с визитом в медицинское учреждение. В первую очередь травматолог проведет опрос пациента, после чего отправит его на рентгенологическое исследование, которое позволит отличить травмирование суставов от перелома костей. Иногда требуется прохождение пациентом компьютерной томографии.

Если же возможности посетить больницу в ближайшее время нет, и наблюдаются повреждения мягких тканей, в такой ситуации требуется первая помощь:

1. Оставить поврежденную конечность в покое.
2. Приложить к ней лед.
3. Туго забинтовать.

После этих манипуляций потребуется как можно скорее посетить доктора или вызвать скорую помощь. Специалист назначит лечение, которое включает в себя использование согревающих компрессов и грелки, когда пройдет 4 дня после повреждения. Часто больного отправляют на физиотерапию. Если же происходит нагноение гематомы, то гнойник потребуется вскрыть.

Когда мышца полностью разорвалась, прибегают к помощи хирургического вмешательства и сшивают ее.

При повреждениях суставов накладывают лонгету из гипса на 2 недели, после чего назначают физиотерапию и лечение теплом. Если же наблюдается перелом конечности, в первую очередь ей потребуется создать покой и купировать болевой синдром, для чего рекомендуют использовать обезболивающие фармсредства. Во время открытого вида повреждения потребуется остановить кровотечение. Делают это при помощи тугой повязки или жгута. После этого конечность следует иммобилизовать, дабы не допустить смещения отломков костей и снизить болевые ощущения. Для этих целей подойдут даже подручные средства, к примеру, доски. Руку фиксируют к туловищу, а ногу - к здоровой ноге. Затем пациента доставляют в медицинское учреждение, где ему накладывают гипс на поврежденную конечность. Длительность нахождения в нем зависит от локализации перелома и его тяжести.